- C’est un organe complexe qui intervient dans l’ensemble des fonctions oro-faciales pour la survie (ventilation, déglutition, succion, mastication) et pour la relation : pour établir un contact avec l’extérieur (phonation et la mimique) ;

- Véritable conformateur de la région buccale ;

- Cette influence morphogénétique amène l’ODF à en tenir compte dans l’étude des dysmorphoses et de leurs traitement (diagnostic, plan de traitement, pronostic) ;

II. Rappels fondamentaux

II.1 Phylogenèse et anatomie comparée

- Morphologie étonnante ;

- Particularité et but : propulsion linguale intense, rapide ;

- Objectif : la préhension alimentaire ;

- Dans certains cas, la langue s’allonge considérablement ;

- Allongement rapide et intense ;

- Développement et expression d’une complémentarité entre tout ce qui est sensitif, sensoriel et moteur ;

- Les agnathes :

o Pas de mâchoires articulés ;

o Ex : la lamproie ;

o Bouche béante en forme d’entonnoir ;

o Cependant, langue très active à l’extrémité d’un piston cylindrique. Activité fonctionnelle intense -> effet de succion. Système moteur pas de système sensoriel.

- Les poissons :

o langue rudimentaire ;

o en fait, pas d’activité fonctionnelle pratiquement. Organe gustatif très développé. Il goûte la qualité de l’eau.

- Les amphibiens :

o libération de la langue dans la cavité buccale ;

o dualité sensorielle et motrice : grâce à une efficacité du IX (sensoriel) et du XII (moteur) ;

o grenouille : langue très mobile, projetée en dehors de la gueule pour capturer une proie. Animée d’un mouvement de torsion mais son déplacement est rigoureusement sagittal.

- Les reptiles :

o grande mobilité apparente de la langue. Innervation sensitive se structure. Devient plus complexe. Dans le secteur antérieur on va retrouver la branche linguale du V (et toujours du IX).

- Les oiseaux :

o le pie vert : possibilité d’allongement de sa langue. Système hyoïdien est particulier. Propulsion d’une langue très fine, très rapidement ;

o par la contraction du GH. Les cornes sont raccourcis et la langue allongée.

- Les mammifères :

o Cheval : langue très longue et +/- étroite. Innervation XII (motrice) ;

o Chameau : même type de musculature que l’homme.

II.2 Organisation de la langue

- La charpente linguale ou squelette lingual :

o os hyoïde et des membranes fibreuses : le septum lingual, la membrane hyo-glossienne ;

o insertions :

§ l’os hyoïde est la principale insertion de la langue ;

§ la base du crâne (apophyse styloïde) ;

§ les structures pharyngées ;

§ le massif facial supérieur (voile du palais) ;

§ la mandibule.

- L’innervation :

o sensoriel par 4 nerfs sensitifs : V, VII, IX, X ;

o 1 seul nerf moteur : XII (innerve pas que la langue).

- action : de protection, d’abaissement, d’élévation.

II.3 Embryogenèse

- Origine multiple : arcs branchiaux et somites occipitaux ;

- massif lingual se développe à partir des régions médianes et internes des 4 1^er arcs branchiaux ;

- 3 éléments importants à distinguer :

o couverture épithéliale de la langue ;

o mésenchyme de la langue ;

o musculature de la langue.

- La couverture épithéliale de la langue :

o Provient du plancher du stomodeum et de la future zone ventrale du pharynx ;

o Elle a donc une double origine ectodermique qui provient du 1^er arc branchial pour sa partie antérieure innervé par le V. Cette couverture épithéliale serait endodermique se formant à partir des faces endodermique des 2, 3 et 4^ème arcs branchiaux pour la région basale de la langue ;

o Dès le 2^ème mois IU, les papilles comportent des récepteurs gustatifs. L’ensemble des messages transmis par ces récepteurs va transiter dans les noyaux du tronc cérébral du V pour la sensibilité générale et du VII et du IX pour la sensibilité gustative.

- Le mésenchyme de la langue :

o tout le tissu conjonctif, les tissus cellulaires de soutient, les tissus glandulaires et certaines fibres musculaires ;

o origine : cellules des CN au niveaux mesencéphalique et rhombencéphalique ;

- musculature :

o provient des cellules myoblastiques du mésoderme para-axial des 4 et 5 1^er somites occipitaux ;

o migration du mésoderme vers la masse linguale ;

o cellules ectomésenchymateuses et cellules du mésoderme convergent et se réunissent au dessus de l’ébauche cardiaque et assurent le développement volumétrique des bourgeons linguaux ;

o fin de la 4^ème semaine, le corps de la langue présente déjà 3 reliefs de formation qui se situent dans le plancher du stomodeum à la face postérieure des 1^er et 2^ème arcs ;

o on a 1 relief médian : le tuberculum impar encadré par 2 tubercules latéraux ;

o la base de la langue est représentée par 2 tubercules saillants dans le plancher postérieur du stomodeum au niveau des 3 et 4^ème arcs. Ces tubercules vont croître rapidement et donner les copula (pars copularis) :

o les 5 éléments vont fusionner vers la 5^ème semaine IU ;

o on voit la trace de l’invagination thyroïdienne (jonction du tubercule impar et de la copula laisse une trace : le foramen cæcum ;

o fin 6^ème semaine : formation du palais I^R et 7^ème semaine du palais II^R ;

o maintient de la langue dans une situation plus basse et limitée à la cavité stomodeale ;

o le XII : considéré comme un nerf crânien. En fait ce nerf est de type rachidien, donc, élément à cette colonne somitique. Il est un peu à la fois incorporé dans le contenu crânien ;

o le basi-sphénoïde, le basi-occipital anciennes vertèbres qui se sont céphalisées ;

o à la 7^ème semaine, l’essentiel est fait.

o innervation :

§ 2/3 antérieur : V et VII ;

§ base : IX et X ;

§ motrice par le XII (+IX pour le SG).

o activité fonctionnelle très précoce :

§ succion : 12^ème semaine ;

§ déglutition : 10^ème semaine.

II.4 Le nerf moteur : XII

- langue organe très fin, très sensible surtout dans sa région antérieure plus fine au niveau de sa pointe que dans la région postérieure ;

- IX et X plus rudimentaire que V et VII ;

- rééducation plus facile de la pointe de la langue que de sa base postérieure où les mouvements linguaux très réduits. Région postérieure ne bouge pas beaucoup : se soulève et s’abaisse ;

- noyaux du XII apparaissent à la limite entre le système nerveux crânien et la ME (COULY) : niveau du myélencéphale ;

- noyaux se situe dans le bulbe sous le plancher du 6^ème ventricule au voisinage des noyaux du IX, X et XI mais en dessous ;

- XII issu de ce noyau bulbaire sort du crâne par le canal condylien antérieur situé à proximité du foramen magnum, long de 1cm creusé dans l’épaisseur des masses latérales de l’occipital ;

- voisinage de tronc vasculaires carotidien et jugulaire ;

- trajet cervical au voisinage de ces troncs vasculaires. Traverse les régions rétro-styliennes, chemin vers le bas, postérieur, revient en avant après ;

- distribue beaucoup de collatérales et d’anastomoses dont une très importante avec le plexus cervical ;

- assure l’innervation de certains muscles sous-hyoïdiens (HH, ST, SH) ;

- innerve la région sus-hyoïdienne (SG, HG, GH) ;

- s’anastomose avec le nerf lingual issu du V, s’épanouie dans la musculature linguale ;

- 9 rameaux terminaux sont destinés à toute la musculature intrinsèque de la langue ;

- nerf bas situé dans la hiérarchie des nerfs crâniens ;

- position, forme motricité tributaire de sa fonction orale (ventilation surtout).

II.5 La musculature

- en général 17 muscles dont 1 impair mais varie de 9 à 28 ;

- importance de ces muscles dans la régulation de la région oro-pharyngée ;

- il existe des muscles :

o extrinsèques : insertions osseuses jouent sur la position de la langue ;

o intrinsèques : entrelacés de chaque coté du septum lingual, ils modifient en se contractant la forme de la langue ;

- GG :

o le plus important ;

o insertion : apophyses géni ;

o position médiale de part et d’autre du septum lingual ;

o constitue la plus importante masse musculaire linguale ;

o image en éventail ;

o très puissant ;

o fonction : protracteur de la langue, maintient la langue attachée en avant sur la mandibule, évite le recul lingual.

- HG :

o insertion : os hyoïde ;

o fonction : abaisseur et rétracteur de la langue.

- SG :

o action importante. Le seul qui relie la langue à la base du crâne ;

o insertion : apophyse styloïde ;

o fonction : élève et rétracte la base de la langue.

- PG :

o plus frêle ;

o insertion : voile du palais ;

o fonction : élévateur de la langue + abaisseur du voile, sert à libérer le couloir pharyngée (au repos) ;

o au moment du passage alimentaire et à la phonation couloir fermé.

- longitudinal supérieur :

o impair à direction sagittal ;

o pas 1 muscle très individualisé ;

o fibres provenant du HG et du SG ;

o forme la pointe de la langue ;

- longitudinal inférieur :

- pharyngo-glosse : paroi pharyngée postérieure ;

- amygdalo-glosse : inconstant ;

- glosso-épiglottique ;

- transverse : fibre perpendiculaire au septum lingual, forme les bords latéraux de la langue ;

- GH : os hyoïde aux apophyses géni.

II.6 Ontogenèse

- nouveau-né : macroglossie relative puis se réduit par la croissance différentielle (langue par 2 et CB par 5) ;

- ontogenèse de la langue indissociable de la descente relative de l’os hyoïde ;

- développement vertical +++ ;

- évolution sagittale a beaucoup moins d’amplitude ;

- ces phénomènes s’effectuent en parallèle à la fermeture de la base du crâne, au redressement de la statique => adaptation posturale linguale.

II.7 Développement et maturation des comportements oro-faciaux

- ils sont dominés par l’activité de la langue ;

- dépend des transformations de son système de perceptions liées aux modifications du cadre morphologique (croissance BO et système dentaire) ;

- succion – déglutition -> apprentissage de la mastication -> déglutition – mastication. Développement parallèle au développement des praxies phonatoires.

III. Rôle morphogénétique de la langue

- la précocité de son développement lui confère 1 rôle clé dans le développement du squelette membraneux péri-buccal ;

- son action morphogénétique se poursuit toute la vie en raison de sa position de repos et de sa participation aux fonctions.

III.1 Influence de la posture linguale

- pour beaucoup, rôle morphogénétique essentiel du fait de sa durée d’action, de sa position de repos très supérieur à celle des fonctions ;

- posture est indissociable du tonus, de la forme, du volume et de la position ;

- grande variabilité d’un individu à l’autre et chez 1 même individu au cours de la journée ;

- normalement au repos, la langue se trouve contre la voûte palatine, les bords sont étalés contre les collets des dents supéro-latérales. Sa pointe affleure la région palatine en arrière des incisives supérieures ;

- en postérieur, elle déborde vers le pharynx ;

- la distance base de la langue – paroi pharyngée est déterminée de façon à libérer le passage de l’air pour la fonction de ventilation.

III.2 Influence de l’activité fonctionnelle

- interrelation entre maturation fonctionnelle et position linguale ;

- il existe une hiérarchisation des fonctions nécessaires à leur accomplissement pour répondre aux lois de survie de l’organisme.

III.2.1 Respiration

- fonction primordiale ;

- ventilation détermine la posture hyo-linguale pour maintenir un espace suffisant pour le passage du flux aérien dans le carrefour oro-pharyngé ;

- régulation de la lumière pharyngée par 3 processus :

o dégagement de la langue bas et en avant ;

o traction de l’os hyoïde vers l'avant par le GH ;

o modification de la statique céphalique -> hyper-extension -> plaque l’os hyoïde contre le rachis -> hyperactivité du GH pour éviter l’encombrement de l’oro-pharynx par la langue ;

o è nécessité d’un réajustement de la posture linguale pour la fonction ventilatoire tout au long de la croissance.

III.2.2 Déglutition

- action morphogénétique importante par sa fréquence (500 à 1200 fois/jour) et par la pression linguale exercée (bof !) ;

- nouveau-né : inséparable de la succion : déglutition arcades séparées, langue étalée entre les arcades, forte contraction des muscles péri-buccaux, stabilisation de la mandibule par le VII ;

- avec l'évolution dentaire, l’apprentissage de la mastication -> évolution vers une déglutition mature, arcades en occlusion, pas de contraction des muscles péri-buccaux, langue circonscrite entre les arcades, mandibule stabilisée par le V.

III.2.3 Phonation

- brièveté des appuis linguaux -> peu de rôle morphogénétique ;

- mais les troubles de la phonation sont souvent associés à troubles de déglutition => leur correction est nécessaire.

III.2.4 Parafonction

- action morphogénétique certaine.

IV. Niveau d’action morphogénétique

IV.1 Sur les BO

- la langue participe à la croissance du maxillaire et de la mandibule ;

- la croissance mandibulaire :

o langue exerce une poussée antéro-postérieure directe ;

o indirectement elle augmente activité du ptérygoïdien latéral qui stimule la croissance condylienne ;

o langue grâce à sa sensibilité proprioceptive et extéroceptive règle les rapports antéro-postérieurs (ptérygoïdien latéral ) et verticaux (temporaux) ;

- la croissance maxillaire :

o liée directement a pression de langue sur la voûte => action antéro-postérieure et transversale.

IV.2 Sur le système alvéolo-dentaire

- PA et dents entre 2 masses musculaires => force antagonistes qui s’annulent dans le couloir dentaire neutre d’équilibre ;

- Langue détermine la position vestibulolinguale des PA et des dents dès leur éruption.

V. La langue, cause de dysmorphoses

V.1 Troubles de posture linguale

V.1.1 Anomalies constitutionnelles

- frein trop court : position plus antérieure de la langue => pression sur arcade et/ou interposition linguale => bipro, diastèmes, infraclusion antérieure, articulé incisif inversé, insuffisance développement maxillaire ;

- anomalie de volume :

o microglossie => endoalvéolie sévère ;

o macroglossie => conséquences importantes en fonction. Position langue :

§ haute (rétrognathie mandibulaire) ;

§ moyenne (diastèmes) ;

§ basse (cl. III).

V.1.2 Anomalie de position

- haute => cl. II ;

- basse => cl. III ;

- projection antérieure => béance, bipro.

V.1.3 Anomalie neurophysiologique

- Hypotonie => langue molle étalée en position basse ;

- Hypertonique => déséquilibre neuromusculaire.

V.2 Troubles liés à une dysfonction

V.2.1 Troubles de la ventilation

- disparition ventilation nasale par obstruction VAS => respiration buccale => mise en place de 3 processus pour améliorer la ventilation :

1) dégagement lingual vers le bas et l’avant => position basse de la langue => endognathie maxillaire parfois hyper-développement mandibulaire ;

2) dégagement hyoïdo-mandibulaire par traction du GH => symphyse attirée en bas et en arrière => rotation postérieure mandibulaire ;

3) hyper-extension cranio-faciale => accentuation de la contraction du GG pour contrebalancer l’action du SG.

V.2.2 Troubles de la déglutition

- persistance d’une déglutition analogue avec celle du nouveau-né (absence de contact dentaire, interposition ou pulsion linguale, contraction muscles lèvres et menton) => pulsion linguale => proalvéolie, diastèmes. Interposition antérieure => béance antérieure. Interposition latérale => syndrome de CAUHEPE et FIEUX : endoalvéolie maxillaire, latérodéviation mandibulaire, articulé inversé unilatéral. ;

- ex : syndrome de RIX : persistance succion – déglutition ; projection linguale antérieure, contraction lèvres – menton.

V.2.3 Troubles de la phonation

- appuis linguaux anormaux avec ou sans troubles audibles. Très corrélés avec troubles de déglutition.

V.2.4 Troubles parafonctionnels

- apex de la langue => interposition => béance.

V.2.5 Les désordres psychomoteurs

VI. Les moyens d’action thérapeutique

VI.1 Pourquoi traiter

1) Avant : éviter l’installation d’une dysmorphose (prévention – interception) ;

2) Pendant : supprimer l’étiologie linguale de la dysmorphose pour pouvoir la traiter ;

3) Après : éviter les récidives après traitement morphologique.

VI.2 Comment traiter

1) la RNM :

a. elle modifie la fonction habituelle en faisant appel aux facultés psychiques => on détruit un automatisme pour en reconstruire un autre. (plutôt assimilation de nouvelle praxies au lieu des anciennes, plutôt dyspraxies) ;

b. moment de la rééducation : 8-9 ans, lorsque la maturité intellectuelle et psycho-affective est suffisante. Lorsqu’il y a de la coopération. Avant, pendant ou après le traitement ODF ;

c. méthode de rééducation linguale : éducation déglutition, orthophonie ;

d. appareillages ODF de contrainte linguale : réflexe à la douleur (pique langue), perle de TUCAT, grille anti-langue. Si problème lié à troubles respiration -> rééducation de la ventilation (MACARY) après élimination de la cause.

2) La thérapeutique fonctionnelle :

a. ensemble des moyens qui utilisent le CNM au cours des fonctions pour modifier la forme des arcades dentaires et la position des dents ;

b. un nouveau comportement est imposé aux conformateurs de la CB (langue, lèvres, joues) ;

c. Ex : Bionator de BALTERS :

i. différents types selon cl. I, II ou III ;

ii. rétablit une occlusion correcte ;

iii. modifie position linguale selon la classe squelettique par une stimulation de son dos ;

iv. élimine l’interposition linguale latérale.

d. Ex : activateur de FRANCKEL :

i. neutralise les forces concentriques de la musculature externe ;

ii. favorise l’action morphogénétique excentrique de la langue ;

iii. élimine les anomalies fonctionnelles.

3) La chirurgie :

a. résection du frein ;

b. macroglossie vraie -> glossectomie ;

c. ablation des VA.

4) Correction par l’ODF de l’environnement lingual :

a. si problème ventilatoire -> disjonction intermaxillaire pour améliorer la ventilation et la posture linguale ;

b. correction orthopédique ou orthodontique des dysmorphoses squelettiques et alvéolo-dentaire permettent parfois une correction fonctionnelle mais parfois récidive.

5) chirurgie maxillo-faciale.

VII. Conclusion

- examen de la langue au repos et en fonction fait partie intégrante du bilan orthodontique en raison du rôle joué par les anomalies neuromusculaire et fonctionnelle dans le déterminisme des dysmorphoses maxillo-dentaires et parce que la stabilité de nos traitement passe par le rétablissement d’un équilibre neuromusculaire compatible avec la nouvelle configuration des arcades et nouveaux rapports basaux.