- L'ODF est une discipline pédiatrique et nécessite à ce titre une connaissance approfondie de la croissance de l'enfant et des facteurs qui la régissent.

II. Notions fondamentales

- Croissance = développement progressif d'un organisme où d'un organe, de la naissance jusqu'à la taille adulte. La croissance somatique ó à l'augmentation de la taille et du nombre de cellules ;

- Maturation = processus de différenciation des tissus grâce auquel un organe devient apte à remplir sa fonction ;

- certains auteurs distinguent la croissance, le développement et la maturation :

- SASSOUNI : il rattache la croissance à toute variation de dimensions physiques de forme et de position d’une structure alors qu’il ne décrit le développement que comme l’augmentation de la complexité d’une fonction ;

- PHILIPPE et CHOQUIN : croissance = le développement progressif d’un organisme ou d’un organe particulier, mesurable essentiellement par la taille et le poids alors que la maturation serait le processus de différenciation des tissus selon lequel un organe devient pleinement apte à remplir ses fonctions. Ainsi la notion de croissance est quantitative et celle de la maturation est qualitative ;

II.1 Généralités

II.1.1 Genèse des os

- Elle correspond à l'ossification primaire ;

- Cartilage, os, périoste qui constituent le squelette, dérivent du mésoblaste, à l’origine de tous les tissus de soutien de l’organisme ;

- L’ossification primaire se produit au sein du tissu mésenchymateux ayant préalablement subi une condensation génératrice de scléroblastème. La transition scléroblastème – os peut se faire selon 3 modes qui sont très intriqués dans le temps : ossification membraneuse, de substitution et mixte :

1) Os de membrane : l’os y apparaît directement dans le tissu conjonctif selon l’enchaînement suivant :

a. cellules mésenchymateuses > (différenciation) > ostéoclastes > (sécrétion) > matrice osteoïde > (calcification et apposition osseuse d’origine périostée) > os de membrane ;

b. c’est le cas de la majorité des os de la voûte crânienne et de la face.

2) Os de substitution :

a. Le scléroblastème donne naissance à une ébauche cartilagineuse, envahie secondairement par un réseau vasculaire chondrolytique qui y dépose des éléments minéraux nécessaires à l’ostéogenèse. C’est le cas des os du squelette axial, des membres et de la base du crâne ;

3) Os d’origine mixte :

a. A partir de centres cartilagineux formés secondairement dans le tissu conjonctif ;

b. C’est le cas de la clavicule et de la mandibule ;

c. Dans le cas de la mandibule, il apparaît vers le 3^ème mois IU, des centres cartilagineux au niveau du condyle, du coronné, de l’angle et de la symphyse : seul le cartilage condylien va persister toute la vie.

II.1.2 Le remodelage osseux

- Quelque soit le type d’ossification primaire, l’os va être remodelé par un processus appelé ossification secondaire associant à la fois :

- une apposition osseuse par des ostéoblastes ;

- une chondrolyse ou ostéolyse (purement chimique) ;

- chondroclasie ou ostéoclasie (processus complexe cellulaire).

- les phénomènes appositionnels ont été expliqués par la théorie "piézo-électrique" de BASSET selon laquelle, une contrainte (tension, pression) appliqué aux cristaux d’hydroxy-apatite modifie leur structure moléculaire et génère des charges électriques à la surface des os. L’apposition osseuse correspondrait à la génération de charges positives alors que la résorption résulterait de celles négatives.

- Mais, des réserves concernant l’exactitude de cette théorie ont été émises, ainsi la transformation de contraintes mécaniques en effet biochimiques a été rattachée à des changements vasculaires.

II.1.3 Les limites de la croissance osseuse

- Elles sont constituées par les lignes de séparation des pièces osseuses. On distingue :

- les syndesmoses : bandes de mésenchyme comportant 2 couches externes où ont lieu des phénomènes d’apposition osseuse ;

- les synchondroses : bandes de cartilage d’épaisseur décroissante lors de la croissance osseuse (par substitution de cartilages par des os). Elles se produisent une fois que les surfaces articulaires recouvertes de cartilage se touchent.

II.2 Rythmes de croissance

II.2.1 Courbe de croissance staturale (BJORK)

à Période infantile (0 à 2.5-3 ans) : croissance rapide bien que le taux de croissance s'effondre ;

à Période juvénile ou grande enfance (10-13 ans) : croissance régulière, taux de croissance faible et minimum prépubertaire ;

à Adolescence (12-15 ans) : accélération importante jusqu'au pic ;

à Dernière étape : maturation sexuelle (16-18 ans) : caractères sexuels secondaires puis arrêt de la croissance.

II.2.2 Courbe comparative staturale, condylienne, suturale

- La croissance maxillaire, mandibulaire, … suit sensiblement les mêmes taux de croissance que la staturale.

II.3 Les facteurs de croissance

II.3.1 Classification de VAN LINBORGH (70, 83)

1. Facteurs génétiques intrinsèques ;

2. Facteurs épigénétiques locaux ou généraux ;

3. Facteurs environnementaux locaux ou généraux.

II.3.2 Classification de BASSIGNY

1. Facteurs généraux :

· Intrinsèques : génétiques, endocriniens ;

· Extrinsèques : nutritionnels, socio-économiques, affectifs.

2. Facteurs locaux :

· Induction ;

· Influence des fonctions ;

· Rapport périoste / muscles.

Ces classifications mettent en évidence que la morphologie cranio-faciale est le résultat de l'interaction entre génotype, hérédité et environnement, milieu.

III. Les facteurs généraux

III.1 Les facteurs génétiques

- Il existe un contrôle génétique de la quantité et du rythme de croissance. Toutefois, il semble que les facteurs génétiques influencent d’avantage la forme du squelette cartilagineux que celle des os membraneux ;

- L'héritabilité des formes faciales est très forte ;

- La taille finale d'un individu est inscrite dans le patrimoine génétique et serait la même si les conditions étaient idéales (nutrition, affectif, …) ;

- Les FGI s'expriment dans la cellule et lui donne sa spécificité et ses potentialités ;

- Ces gènes "architectes" ont le contrôle de 3 niveaux de développement :

1) acquisition des polarités ;

2) segmentation et sous-segmentation ;

3) organisation architecturale dans chaque segment.

- Ces 3 niveaux ó à des systèmes génétiques indépendants qui agissent successivement dans un ordre hiérarchique. Chaque génération de gènes code pour des protéines régulatrices qui agissent sur l'expression des gènes de génération suivante ;

- Chez la drosophile :

1) Gènes de polarité (Nanos, Bicoide) ;

2) Gènes de segmentation (Gap, PAIR RULE I et II) ;

3) Gènes sélecteurs homéotiques (chez l'homme : gènes Hox et Pax).

- La segmentation existe à tous les niveaux, pour tous les feuillets.

III.2 Les facteurs endocriniens

- Ils agissent par voie :

1) endocrine (sang) ;

2) paracrine (à proximité sur des cellules hétérologues) ;

3) autocrine (à proximité sur des cellules autologue).

- ó GH, STH et somatomédine, BMP, FGF, TH, T3, glucocorticoïdes, oestrogènes, androgènes, insuline.

III.3 Les facteurs nutritionnels

- Alimentation, iode, ensoleillement, oxygène, …

III.4 Les facteurs socio-économiques

- Taille et poids > dans les milieux urbains, aisés, …

III.5 Les facteurs affectifs

- Des carences de l'amour parental peut => retard de croissance (répercussion sur la prise alimentaire, développement intellectuel, …

- Ils peuvent affecter les fonctions oro-faciales.

IV. Les facteurs locaux

IV.1 Les facteurs de croissance agissant localement

- C'est l'induction. Ex : différenciation du cartilage de Meckel.

IV.2 L’influence des fonctions

- Il existe :

1) les fonctions de nutrition (ventilation, déglutition, succion, mastication) ;

2) les fonctions de relation (phonation, mimique).

- Il existe :

1) les fonctions permanentes (ventilation, posture) ;

2) les fonctions intermittentes (déglutition, mastication, phonation).

- La hiérarchie fonctionnelle (ROMETTE) :

1) avant la naissance : déglutition ;

2) après la naissance : ventilation.

- La théorie des effecteurs communs : les centres nerveux des fonctions sont bien différenciés mais les unités effectrices peuvent être les mêmes.

IV.2.1 La ventilation

- 1^ère fonction vitale, 1^ère dans la hiérarchie. Rôle à 2 niveaux :

1) le flux aérien lui-même : la résistance à l'écoulement génère une expansion volumétrique ;

2) la contrainte respiratoire de TALMANT : le massif hyo-lingual se tient à distance du mur pharyngé postérieur (notamment par ses insertions mandibulaires).

- Il existe un équilibre entre les forces nucales postérieures et les forces ventrales => la posture linguale, mandibulaire, cranio-rachidienne sont sous dépendance de la ventilation.

IV.2.2 La déglutition

- Associée à la succion (1^ère fonction fœtale), rôle dans la croissance condylienne et la fermeture du palais ;

- Associé à la mastication : rôle dans le développement de la musculature masticatrice, rôle de l'occlusion dentaire dans la croissance faciale.

IV.2.3 Les postures

- Sous dépendance de la ventilation. Pour certains, rôle plus important que la fonction ;

- SOLOW et TALLGREEN associe la posture cranio-rachidienne, mandibulaire et le type de croissance.

IV.3 Le rapport périoste / muscles

- Il existe 2 types de tissus musculaires :

1) lisse (surtout viscéral, réflexe) ;

2) strié (sous dépendance d'un nerf moteur).

- Il existe 2 types de contraction :

1) isométrique (tonus postural) ;

2) isotonique (raccourcissement par contraction musculaire) ;

- Il existe 2 états :

1) de repos (tonus musculaire isométrique) ;

2) de fonction (tonus musculaire isotonique).

- Le périoste est une enveloppe conjonctive recouvrant la surface des os et dont la couche superficielle est fibreuse et la couche profonde est ostéogénique ;

- Rôle de 1^er plan dans le remodelage. C'est là qu'on lieu les phénomènes d'apposition - résorption de ENLOW.

V. Intérêt en ODF

- Tous ces facteurs de croissance "normale" sont à connaître et à prendre en compte dans une démarche pédiatrique.

V.1 Pour le diagnostic, le pronostic, la prévision de croissance

- Connaître l'état de santé général pour suspecter des anomalies et des retards de croissance, de maturation dentaire et squelettique, pour l'établissement du diagnostic étiopathogénique et du pronostic ;

- à Soit d'anomalie génétique ou chromosomique (petite taille, retard d'éruption) ;

- à Soit de pathologie endocriniennes (puberté précoce, arrêt de croissance) ;

- à Soit carences nutritionnelles et/ou affectives ;

- à Soit troubles de la statique, de la tonicité et du fonctionnement musculaire (scoliose, hyperlordose, …) ;

- à Soit troubles fonctionnels (ventilation, déglutition, para-fonctions, …).

- Tout ça permet d'évaluer la difficulté du traitement.

- Dans l'autre sens, un retard de croissance, … observés peut faire penser à une anomalie génétique, …

V.2 Dans l'établissement du plan de traitement

- Permet de définir :

1) le moment et la chronologie de traitement ;

2) adresser les patients à des spécialités (endocrino, …) ;

3) choisir le type et le moyen thérapeutique.

VI. Conclusion

- Ces classifications des facteurs de croissance sont explicites mais artificielles car chacun de ces facteurs (comme la fonction) est lui-même le résultat de l'interaction entre "inné et acquis", hérédité et environnement ;

- L'orthopédiste dento-facial doit les prendre en compte s'il veut établir un diagnostic étiopathogénique pertinent et conduire un traitement approprié et efficace, sans oublier son rôle dans le dépistage et la prévention des maladies générales de l'enfant.