- L’équilibre neuro-musculaire est déterminé par des masses musculaires (sous la dépendance du système nerveux), qui exercent des forces antagonistes dont la résultante est nulle ;

- L'ENM existe au repos et en fonction ;

- L’environnement musculaire est très important du fait de son rôle morphogénétique sur les structures osseuses et alvéolo-dentaire ;

- Un déséquilibre est un équilibre ;

- En ODF, il intervient :

o dans le diagnostic étiologique ;

o dans la thérapeutique (notamment fonctionnelle) ;

o dans le pronostic (stabilité de traitement).

II. Le support anatomo-physiologique

II.1 Les muscles concernés

1) les élévateurs et abaisseurs de la mandibule :

o Ils mobilisent la mandibule lors des fonctions ;

o les élévateurs ó temporal, ptérygoïdien médial, masseter ;

o les abaisseurs ó ptérygoïdien latéral, ventre ant du dig, MH, GH.

2) la langue :

o elle produit des forces centrifuges sur les structures buccales ;

o rôle : intervient dans toutes les fonctions oro-faciales.

3) la musculature péri-orale :

o nombreux muscles dont : l'orbiculaire des lèvres, les buccinateurs, les muscles du menton ;

o ils produisent des forces centripètes ;

o cette sangle labio-jugale a une action antagoniste à celle de la langue.

4) les muscles assurant l’équilibre de la tête :

o ó aux muscles nucaux, SCM, sus- et sous-hyoïdiens, masticateurs, …

II.2 Les éléments du contrôle neuro-musculaire

- Triptyque : information à intégration à réponse ;

- Les informations ont des afférences extéroceptives ou proprioceptives issues de récepteurs périphériques ;

- L’intégration se fait au niveau :

o Segmentaire (réflexe élémentaire) ;

o Supra-segmentaire (automatisme) ;

o Cortical (sensation consciente).

- La réponse vers l’effecteur est véhiculée par voie directe pyramidale ou indirecte extrapyramidale.

II.3 Influence morphogénétique du SNM au niveau crânio-facial

II.3.1 Sur la base osseuse mandibulaire

- Pour PETROVIC :

o l’équilibre neuro-musculaire est un facteur de régulation de la croissance mandibulaire ;

o si équilibre en faveur de la langue à poussée postéro-antérieure è augmentation de l’activité du ptérygoïdien latéral qui stimule la croissance condylienne.

- COULY confirme ces travaux et note l’importance de la contraction différentielle des chefs sup et inf du ptérygoïdien latéral dans la croissance condylienne.

II.3.2 Sur la base osseuse maxillaire

- rôle de la tension de la musculature vélaire, du SMAS et de la langue (EQUILIBRE DANS TOUT CA ???) ;

- et la langue ???.

II.3.3 Sur le système alvéolo-dentaire

- Les PA et les dents sont situés entre 2 masses musculaires (langue et muscles péribuccaux) ;

- Les forces antagonistes s’équilibrent au niveau du couloir neutre d’équilibre neuro-musculaire (CAUHEPE) ou "zone 0" de DANGY où la résultante des forces est nulle ;

- Dans ce couloir, les PA et les dents se positionnent dès leur éruption ;

- S’il existe un déséquilibre, la direction de croissance des PA et des dents sera égale à la résultante des déséquilibres en présence.

III. L’équilibre neuro-musculaire au repos

III.1 La posture de repos

- beaucoup lui accorde un rôle morphogénétique essentiel compte tenu de sa durée d’action bien supérieure aux temps consacrés aux fonctions ;

- Elle est indissociable du volume, de la forme, de la position et du tonus du muscle ;

- Dans les postures de repos, le tonus du muscle est isométrique et correspond à une légère contraction durable, le repos n’est qu’apparent ;

- Il existe une évolution normale de la posture labio-linguale :

o Régression spontanée de la macroglossie du nourrisson ;

o Augmentation de la tonicité péri-orale après la puberté.

III.2 Anomalies posturales

III.2.1 La langue

- Elles peuvent être :

o Constitutionnelle :

§ Frein trop court à langue trop en avant è pression sur l’arcade ;

§ Anomalie de volume par excès ou par défaut.

o de position :

§ haute dans les cl. II ;

§ basse dans les cl. III ;

§ antérieure dans les béances et les bipro.

o neurophysiologique :

§ hypotonique : langue molle étalée en position basse ;

§ hypertonique : contractée.

III.2.2 Les lèvres

- Il existe 2 formes extrêmes :

o L'innoclusion labiale et donc pas de stomion ;

o L'excès d’occlusion : contraction forcée :

- anomalie constitutionnelle : lèvre sup courte à proalvéolie sup ;

- anomalie de tonus :

o hypotonique à proalvéolie ;

o hypertonique à rétroalvéolie ;

- anomalie de position :

o l’interposition labiale à augmentation du surplomb incisif ;

o la position de la lèvre < doit s’opposer à l’égression de l’incisive > sinon supraalvéolie ;

o si bord incisif > pris en charge par lèvre < hypotonique à supra- et rétroalvéolie.

IV. L’équilibre neuro-musculaire en fonction

IV.1 Le comportement neuro-musculaire

- On appel comportement neuro-musculaire la réponse motrice à un stimulus, qui se traduit par la coordination et l’adaptation des contractions musculaires au but déterminé, sous le contrôle du SNC. Il ne s’agit donc pas de mouvements quelconque, mais de véritables systèmes organisés que l’on appelle des "conduites motrices" ou des "praxies" ;

- C’est la réponse motrice à une fonction ;

- Leur caractéristique essentielle est d’être acquise, par opposition aux coordinations réflexes, cette acquisition pouvant relever de l’expérience du sujet, de l’éducation au sens large ;

- Le comportement neuromusculaire, contrairement à la fonction qui est commune à tous les individus d’une espèce donnée, est individuel et présente donc une extrême variabilité d’un sujet à l’autre ;

- Son établissement participe au mécanisme général du développement psychomoteur de l’enfant, notion introduite par DUPRE autour des années 1900, qui met en relation 2 aspects fondamentaux de la vie humaine : la vie psychique et l’activité motrice ;

- Toute fonction nécessite la mise en œuvre de conduites motrices qui se traduisent par des actes moteurs coordonnés pour atteindre un objectif déterminé (!!!!!!!!!) ;

- Ces mouvements résultent d’une double activité gnoso-praxique :

o gnosie : faculté d’interpréter une sensation en la confortant à des souvenirs anciens ;

o praxie : faculté d’évoquer dans ces mêmes souvenirs, les manœuvres acquises par l’accomplissement du geste ou pour la coordination des mouvements en vue de réaliser ce geste.

- le comportement neuro-musculaire est acquis et présente une grande variabilité d’un individu à l’autre ;

- sa mise en place nécessite un double support :

o support physiologique :

§ formation d’une image sensitivo-motrice au niveau cortical qui assure :

· la signification sensorielle de l’action ;

· sa reconnaissance ;

· sa réponse motrice.

§ la constitution de cette image résulte d’un câblage neuronique :

· ó à une phase d’engrammation cérébrale ;

· on considère que l'engrammation est terminé vers l'âge de 10 ans.

§ l’unité de base :

· support spécifique de chaque fragment d’expérience = méta-circuit qui se constitue grâce au passage répété des influx nerveux.

§ répétition de l’action :

· assure le renforcement de l’engrammation cérébrale et autorise le passage plus en plus rapide de l’influx à maturation complète du SNC.

o le support psychologique :

§ Etablit par les travaux de PIAGET ;

§ la fonction possède toujours un moteur émotionnel ou affectif ;

§ les 1^er comportements s’établissent sur 1 double mode : plaisir – déplaisir ;

§ les pulsions émotionnelles et affectives dominent la vie jusqu’à 7 ans, âge où commence à comprendre les situations au lieu de seulement de les ressentir. Il rationalise alors son comportement.

- la maturation du CNM est liée à :

o la maturation du SN :

§ myélinisation progressive ;

§ développement des connexions nerveuses ;

§ développement des aires associatives.

o L’épanouissement des facultés psychiques ;

o La maturité affective.

IV.2 Déroulement normal des fonctions – influence du CNM

- tonus de base à tonus de posture : point de départ et arrivée de la fonction ;

- tonus de base à tonus de fonction : bon développement de fonction ;

- CNM influence la fonction ;

- Fonction influence le CNM.

IV.3 Dysfonction et parafonction

- troubles de la fonction modifient la posture (il y a quand même équilibre) ;

- notion d’économie de système.

V. Moyen d’action thérapeutique

V.1 Les théories opposées

1) les mécanistes :

- traitement doit porter sur la forme è condition anatomique favorable à la correction spontanée des fonctions.

2) les fonctionnalistes :

- la fonction crée la forme. Correction fonction anormale à suppression de leurs effecteurs morphogénétiques néfastes et obtention d’une réduction spontanée des dysmorphoses.

V.2 Les moyens

- RNM ;

- Thérapeutique fonctionnelle ;

- Chirurgie ;

- Correction ODF des dysmorphoses.

VI. Conclusion

- L’environnement neuro-musculaire est une préoccupation majeure en ODF malgré la connaissance encore incomplète de sa relation avec les malocclusions et la possibilité thérapeutique qu’il offre ;

- L’examen neuro-musculaire fait partie intégrante de tout bilan ODF car rôle morphogénétique des anomalies neuro-musculaires et fonctionnelle sur les dysmorphoses maxillo-mandibulaires ;

- Stabilité traitement passe par établissement d’un équilibre neuro-musculaire comparable avec nouvelle configuration des arcades.