- KAWAMURA : "Il faut prendre en considération les fonctions neuro-musculaires motrices ainsi que les mécanismes sensitivo-sensoriels relatif à la musculature masticatrice, à l'ATM, au parodonte et à toutes les structures orales qui participent à l'établissement ou au maintien de l'occlusion".

II.1 Le système nerveux périphérique : les récepteurs proprioceptifs

- Ils régulent l'activité musculaire ;

- Ils modulent la vitesse et l'intensité de contraction ;

- Ils renseignent sur la position mandibulaire et la tension musculaire ;

- => ils contrôlent l'occlusion ;

- on les retrouve au niveau :

o des muscles et des tendons ;

o des ATM ;

o du desmodonte ;

o des dents.

II.1.1 Les récepteurs musculo-tendineux

1) les fuseaux neuro-musculaires ;

2) les organes tendineux de GOLGI ;

3) les terminaisons libres.

II.1.2 Les récepteurs articulaires

1) RUFFINI : relatif à la position mandibulaire : statesthésie ;

2) PACINI : relatif au mouvement mandibulaire : signal début et fin de mouvement + accélération : kinesthésie ;

3) Récepteurs de GOLGI : actif en pression importante : rôle de protection articulaire ;

4) Terminaisons libres : nociception.

II.1.3 Les récepteurs parodontaux

1) Les récepteurs physiologiques :

a. forces appliquées sur dent => stimulation ;

b. ils sont sensible à :

i. l'intensité ;

ii. la direction ;

iii. la vitesse et la durée d'application.

2) Les récepteurs nociceptifs : ils sont sensible à la torsion dentaire, …

II.1.4 Les récepteurs pulpo-dentinaires

- tous associés à la nociception ;

- on les retrouve dans la pulpe et dans la dentine.

II.2 Le système effecteur : les muscles masticateurs

- GASPARD : ils sont "des effecteurs et des récepteurs placés sous l'hégémonie du système nerveux ; des effecteurs par leurs unités motrices, des récepteurs par leurs fuseaux neuro-musculaires et leurs appareils golgiens" ;

- Les muscles masticateurs ne ó pas à des entités individuelles mais une unité fonctionnelle qui contrôle les positions et les mouvements mandibulaires ;

- Le muscle temporal :

o élévateur, rétropulseur ;

- le muscle masseter :

o élévateur, propulseur ;

- Le muscle ptérygoïdien médial :

o élévateur, propulseur si bilatéral ;

o diducteur si unilatéral côté opposé ;

- Le muscle ptérygoïdien latéral :

o fermeture, retropulsion pour les faisceaux supérieurs ;

o ouverture, propulsion pour les faisceaux inférieurs ;

- Le muscle digastrique ventre antérieur :

o abaisseur ;

- Les muscles mylo-hyoïdien et génio-hyoïdien :

o abaisseur.

III. Le déterminant postérieur : l'ATM

III.1 Rappel – Définition

- ATM = condyle mandibulaire + condyle temporal + disque articulaire (ménisque) ;

- ATM = diarthrose bicondylienne ;

- Elle est mobilisée par les muscles pour générer différentes postures et mouvements ;

- Elle est douée d'adaptation car admet la compression, l'étirement, une position plus haute, plus excentrée, …

- La sollicitation permanente chez l'enfant => répercussion sur la quantité et la direction de croissance condylienne et mandibulaire.

III.1.1 Phylogenèse

- cf. cours.

III.1.2 Embryogenèse

- cf. cours.

III.2 La fosse mandibulaire et le tubercule articulaire

III.3 Le condyle mandibulaire

- Le condyle mandibulaire forme une saillie oblongue, dont le grand axe est oblique en dedans et en arrière. Le condyle présente deux versants :

o l’un, antérieur et convexe, est recouvert de cartilages ;

o l'autre, postérieure, aplati et descendant presque verticalement.

III.4 Le disque articulaire

- Les surfaces articulaires, tubercule articulaire du temporal et condyle mandibulaire, étant toutes les deux convexes, l'interposition du disque permet de rétablir la concordance entre elles ;

- Le disque est une structure fibro-cartilagineuse biconcave qui sépare l'ATM en deux étages articulaires :

o un étage supérieur disco-temporal ;

o un étage inférieur disco-mandibulaire.

- On peut considérer le disque, avec ses insertions musculaires et capsulaires, comme un élément fonctionnel majeur ;

- DELAIRE : le disque n'est pas une surface articulaire mais un élément musculaire, une lame tendineuse un prolongeant le ptérygoïdien latéral.

III.5 Les ligaments

III.5.1 Intrinsèques

- Le ligament latéral : il plaque le condyle dans la fosse mandibulaire ;

- Le ligament médial : il recouvre la face médiale de l'articulation.

III.5.2 Extrinsèques

- Ils se situent à distance de l'articulation. Ils sont tous situés sur la face médiale de l'ATM et de la mandibule :

o le ligament sphéno-mandibulaire ;

o le ligament tympano-mandibulaire ;

o le ligament ptérygo-mandibulaire

o le ligament stylo-mandibulaire.

IV. Le déterminant antérieur : les arcades dentaires

- Il est modifiable par l'orthodontie, le meulage sélectif, … ;

- Le potentiel d'adaptation est nul pour le système dentaire (usure et non adaptation) ;

- Le potentiel d'adaptation est très important pour le desmodonte (base des déplacements orthodontiques) ;

- Le déterminant antérieur guide la mandibule en ICM (occlusion statique) et lors des mouvements mandibulaires (occlusion dynamique) ;

- L'anatomie occlusale est très importante car l'agencement est la clé de la qualité des rapports occlusaux.

IV.1 Le groupe incisivo-canin

- LAUTROU : bord libre I< et pointe C< = surfaces occlusales d'appui (pour maintenir la DVO) ;

- Bord libre I> et pointe C> et faces palatines = surfaces occlusales guides.

IV.2 Les dents cuspidées (PM et M)

- Il existe des cuspides et des crêtes marginales.

IV.2.1 Description anatomo-fonctionnelle d'une cuspide

1) cuspides primaires, d'appui, de support, de centrée, triturantes :

a. cuspides palatines en haut ;

b. cuspides vestibulaires en bas ;

c. convexité marquée en tout sens.

2) cuspides secondaires, guides, de préhension, sécantes :

a. c'est l'inverse ;

b. moins convexes, tendance rectiligne, acérée ;

c. en intercuspidation elles sont en dehors de l'aire occlusale ;

d. rôle de protection et de maintient du bol sur l'aire occlusale.

IV.2.2 Les crêtes marginales

IV.2.3 Sillons, fossettes, fosses

IV.3 Rapports intra-arcades

IV.3.1 Plan horizontal

- arc IC> suit la courbe des cuspides secondaires ;

- arc IC< suit la courbe des cuspides primaires.

IV.3.2 Plan sagittal

- courbe de SPEE : intéresse les cuspides palatines maxillaires.

IV.3.3 Plan frontal

- courbe de WILSON : elle s'accentue d'arrière en avant.

IV.4 Rapports inter-arcades

- L'occlusion est engrenante : chaque dent est en contact avec 2 dents antagonistes sauf IC< et M3> ;

- Il existe 2 engrènements :

o Cléotoxie : rotation est l'unique mouvement comme crocodile ou cl. II div. 2 graves ;

o Tribotoxie : propulsion, rétropulsion, latéralité : contact unilatéraux.

IV.4.1 Relations antérieures

1) Horizontal :

a. Bords libres I et pointe C< en relation avec les faces palatines > ;

2) Sagittal :

a. Angle inter-incisif = +/- 130° et détermine la pente incisive relative qui influe sur la qualité du guide antérieur ;

b. Angle inter-canin = +/- 135° ;

c. Surplomb et recouvrement définissent la pente incisive fonctionnelle qui influe aussi sur la qualité du guide antérieur.

3) Frontal :

a. mésial 1< aligné sur mésial 1> ;

b. 2< entre 1 et 2 > ;

c. 3< entre 2 et 3 >.

IV.4.2 Relations postérieurs

1) Transversal :

a. Maxillaire circonscrit la mandibule ;

b. Maxillaire surplombe en vestibulaire la mandibule ;

c. Mandibule surplombe en linguale le maxillaire ;

d. Cupides primaires ont un tripodisme avec les fosses antagonistes (fosse centrale, crêtes marginales ou embrasures).

2) Sagittal :

a. ½ cuspides d'avance à la mandibule.

3) Vertical :

a. Dépend de la hauteur des cuspides, de la profondeur des fosses et des embrasures.

V. Déterminants, positions de référence et cinématique mandibulaire

V.1 Position de référence

- Il existe 3 déterminants pour 3 positions ;

- Position de repos mandibulaire déterminée uniquement par le déterminant neuro-musculaire ;

- Position de RC déterminée uniquement par le déterminant postérieur ;

- Position d'ICM déterminée uniquement par le déterminant antérieur.

V.1.1 Position de repos articulaire

- = "position de posture" pour POSSELT ;

- = équilibre de début et de fin des mouvements mandibulaires ;

- = position indépendantes des dents et de l'ATM ;

- = permet de déterminer la dimension verticale de repos.

V.1.2 Position de relation centrée

- 1920 : Mac COLLUM : position la plus haute et la plus reculée non forcée ;

- Maintenant : la plus haute et la plus antérieure (DAWSON) ;

- Le plus important : position REPRODUCTIBLE ;

- Permet de retrouver une relation maxillo-mandibulaire sans dépendre des repères dentaires ;

- 91% : RC en arrière de l'ICM ;

- ORC : occlusion de RC = contacts dentaires correspondant à la RC articulaire.

V.1.3 Position d'ICM

- ó position mandibulaire de référence correspondant à l'engrènement le plus complet possible des 2 arcades ;

- elle détermine la DVO ;

- ó occlusion dentaire terminale du cycle masticatoire ;

- ó occlusion de déglutition.

V.2 Cinématique mandibulaire

V.2.1 Enveloppe des mouvements mandibulaires

- diagramme de POSSELT en 1952 en sagittal ;

- l'arc gothique de GYSI en horizontal.

V.2.2 Guide antérieur et postérieur

- Qu'est-ce qui influence le trajet de la mandibule lors de ses mouvements ? : c'est les 3 déterminants ;

- Les gnathologistes : déterminant postérieur = principal ;

- Les schuylériens : déterminant antérieur = principal ;

- Maintenant : les deux ;

- Guide antérieur et déterminant antérieur = pas pareil : le 1^er fait parti du 2^nd.

V.2.2.1 Le guide antérieur

- ó dents antérieures (de C à C) qui guident la mandibule dans les mouvements de propulsion et de latéralité ;

- DAWSON : "la relation dynamique de propulsion entre les dents antérieurs des 2 arcades au cours des déplacements fonctionnels" ;

- Ils ó à :

o La pente incisive anatomique : dépend de la morphologie des faces postérieurs des I> ;

o La pente incisive relative : dépend du degré de version incisives > et < ó angle inter-incisif ;

o La pente incisive fonctionnelle : dépend des rapports inter-incisifs (existence de surplomb, béance, supraclusion, …) ;

o Et maintenant : notions de les pentes canines (anatomique, relative et fonctionnelle) et des pans cuspidiens.

V.2.2.2 Le guide postérieur

- création des articulateurs pour enregistrer et reproduire le guide postérieur ;

- Ils ó à :

o Sagittal : la pente condylienne : angulation trajectoire en propulsion / PHF ;

o Frontal : cône de GUICHET (CT) et angle de BENNET (CNT) ;

o Selon les auteurs : [Cdg-Cdd] important ou non.

V.2.3 Mouvements d'ouverture – fermeture

V.2.3.1 Théorie e DELAIRE (1974)

- le disque est étiré par le ptérygoïdien latéral et le condyle suit le disque de manière passive dans le mouvement d'ouverture : FAUX ;

V.2.3.2 La conception actuelle

OUVERTURE :

- Les 2 chefs du ptérygoïdien latéral sont antagonistes ;

- Le disque suit de manière passive le condyle ;

- PHASE I :

o Rotation pure jusqu'à 2cm d'ouverture ;

o Le disque ne bouge pas ;

o Le chef supérieur est totalement détendu ;

o Le chef inférieur est légèrement contracté ;

- PHASE II :

o Translation du condyle entraîne passivement le disque sur le tubercule articulaire ;

o Le chef inférieur est contracté ;

- ouverture assurée par dig, GH, MH, chef inférieur du ptérygoïdien latéral .

FERMETURE

- muscles élévateurs : masseter et ptérygoïdien médial = la vraie source motrice ;

- temporal = stabilisateur du complexe condylo-discal ;

- fin de fermeture : contraction chef supérieur du ptérygoïdien latéral permet la coaptation condylo-discale + contrôle du recul et du positionnement ;

- retour de la tête condylienne dans la fosse mandibulaire :

o vidange du coussinet rétro-discal de ZINGER ;

o contraction des freins méniscaux postérieurs ;

o dès le contact dentaire => stimulation des récepteurs desmodontaux et relâchement musculaire.

V.2.4 Propulsion

- de ICM au bout à bout ;

- intéresse les 3 déterminants des degrés divers.

V.2.4.1 Le déterminant neuro-musculaire

- il existe une forte proportion de récepteurs parodontaux au niveau incisif pour une bonne proprioception ;

- intéresse : masseter superficiel, ptérygoïdien médial et chef inférieur du ptérygoïdien latéral ;

- rétropulsion : faisceaux postérieur du temporal; MH, chef supérieur du ptérygoïdien latéral.

V.2.4.2 Le déterminant postérieur

- Pendant la propulsion, les condyles suivent le versant postérieur du tubercule articulaire ;

- INGERVALL, RICKETTS : corrélation type facial et hauteur du TA ;

- Mais, il existe le disque entre deux et est d'épaisseur variable ;

- Maintenant : influence moins importante du guide postérieur / guide antérieur.

V.2.4.3 Le déterminant antérieur

- propulsion => désocclusion postérieur (protection) par le guuide antérieur (dépend anatomie, relative fonctionnelle) ;

- remarque : influence du guide antérieur sur la croissance (os, ATM, …) (PETROVIC).

V.2.5 Latéralité

- ó diduction.

V.2.5.1 Le déterminant neuro-musculaire

- niveau nerveux : récepteurs ++ niveau canine ;

- niveau musculaire :

o CT : faisceau supérieur du ptérygoïdien latéral ;

o CNT : le SCM et faisceau inférieur du ptérygoïdien latéral.

V.2.5.2 Le déterminant postérieur

- CT fait 2 mouvements possibles :

o Rotation pure autour d'un axe passant par le bord libre de C> et le condyle homolatéral (TAVERNIER) ;

o Latéralité centrifuge dans le cône de GUICHET. Ce faible mouvement de latéralité ó au mouvement de BENNET.

- CNT :

o Mouvement en bas, en avant, en dedans selon l'angle de BENNET.

V.2.5.3 Le déterminant antérieur

- CT :

o Soit fonction canine (gnathologistes) ;

o Soit protection de groupe (schuylériens ou fonctionnalistes) ;

o Dans la grande majorité des cas : fonction canine puis avec l'âge et l'abrasion : protection de groupe ;

o Rôle important de la canine :

§ Hauteur importante de couronne ;

§ Implantation forte ;

§ Proprioception fine ;

- CNT :

o ABSENCE de contact = règle absolue.

VI. Conclusion

- Les facteurs dento-dentaires : sans aucune capacité d'adaptation, ils imposent leur loi à l'ensemble de l'appareil stomato-gnathique par l'intermédiaire de la morphologie et de l'agencement occlusal ;

- Les facteurs temporo-mandibulaires : ATM et muscles, dont la capacité d'adaptation varie selon le turn-over cellulaire, leur vascularisation et leur niveau de différenciation cellulaire ;

- Seule la première entité est accessible à l'intervention de l'orthodontiste ; n'étant pas adaptable, elle doit être intégrée par les soins de l'orthodontiste, de telle sorte qu'elle n'oblige pas les autres constituants à s'adapter au-delà des limites qu'on ne connaît pas, où commence la pathologie ;

- "Parmi les déterminants dento-dentaires, l'orthodontiste peut, et uniquement avec les techniques lui son propre, modifier :

o l'angle cuspidien relatif ;

o l'angle de la pente incisive ;

o l'angle du plan d'occlusion ;

o le rayon de la courbe de SPEE". (WODA et FONTENELLE, 1975) ;

- BRENDER y ajoute :

o la courbe transversale de compensation dites courbe de Wilson ;

o la pente canine ;

o la profondeur cuspidienne ;

o le recouvrement incisif ;

o le surplomb incisif.

- Les déterminants temporo-mandibulaires font partie des facteurs non modifiables et sont :

o la distance inter-condylienne et les centres de rotation mandibulaire, la pente condylienne ;

o le déplacement immédiat du condyle travaillant appelé mouvement de BENNET immédiat ;

o l'angulation de la trajectoire du condyle non travaillant ou angle de BENNET.

- Cette interdépendance des facteurs déterminants l'occlusion statique et cinétique des rapports inter-arcades a été résumée par la formule de HANAU :

o Equilibre = (pente incisive x pente condylienne) / (hauteur cuspidienne x inclinaison du plan d’occlusion x courbe de SPEE).

- Pour WODA et FONTENELLE, les déplacements divergents des trajectoires des parties antérieure et postérieure de la mandibule illustrent bien les données du problème : celui de l'indépendance relative des constituants de l'appareil manducateur ;

- Selon certains auteurs, "tous les jours, le traitement de l’orthopédie dento-facial modifie la relation dento-maxillaire et l'adaptabilité du système neuro-musculaire est ainsi mise à l'épreuve à chaque instant. Les articulations temporo-mandibulaires doivent s'adapter, sinon, il apparaît des symptômes de dysfonctionnement" ;

- RICKETTS affirme que des symptômes cliniques de dérangements articulaires ont été notés quand l'occlusion a été changée, et suggère que différentes forces orthodontique appliquées pendant le traitement pourraient prédisposer les patients à des atteintes des ATM.

- À l'inverse, de nombreuses études plus récentes, veulent montrer que :

o l'orthodontie n'augmente pas les risques de DCM ;

o l'orthodontie peut diminuer des problèmes articulaires préexistants.

- cette seconde affirmation semble pourtant contestée ; et si ; pendant longtemps ; on associe malocclusions et troubles des ATM, il semble à présent qu’il ne faille plus considérer la malocclusion commune étiologie primaire des DCM

- les déterminants de l'occlusion ne seraient en fait pas en interaction permanente. Pourtant, devant ces résultats de recherches contradictoires, la recherche d'une occlusion fonctionnelle satisfaisante reste essentielle.