2) indépendance génétique : pas de relation entre gènes codant pour la dimension maxillaires et la dimension des dents => possibilité de mécanismes d’hérédité croisée ;

3) indépendance embryologique : origine histologique différente. Apparition asynchrone ;

4) indépendance ontogénique :

- croissance dentaire dépend de l’hérédité ;

- croissance osseuse dépend des fonctions.

- Rotation mandibulaire antérieure : tendance incisives < à buter sur incisives > => encombrement incisives < ;

- Rotation mandibulaire postérieure : orientation et/ou éruption plus postérieure des incisives <.

II.2 Facteurs pathologiques

- Peuvent entraîner une diminution de taille des arcades :

1) carences vitaminiques ;

2) troubles endocriniens ;

3) infections locales (caries, infection péri-apex, …) ;

4) traumatismes ;

II.3 Facteurs neuro-musculaires

- Forces linguo-labio-juguale => croissance sagittale, croissance transversale ;

- Muscles abaisseurs et élévateurs => croissance verticale ;

- ó La direction de croissance (et la situation) est soumises aux fonctions oro-faciales.

II.4 Facteurs environnementaux

- L’environnement familial, socioculturel, écologique (régime alimentaire, …).

II.5 Facteurs iatrogènes

- Encombrement postérieur crée par FEO ;

- Ancrage mal contrôlé ;

- Extraction prématurée ;

- …

III. Evaluation de la DDM

- Elle est qualitative et quantitative ;

- Elle repose sur des critères :

- Cliniques ;

- Radiologique ;

- Céphalométrique.

III.1 Evaluation clinique de la DDM

III.1.1 La microdontie relative

- Nombreux diastèmes ;

- Dents de petites tailles ;

- Dents souvent en rotation (secteurs latéraux) ;

- Dès le stade de denture temporaire.

III.1.2 La macrodontie relative

III.1.2.1 Signes clinique exobuccaux

- Rapports entre les incisives et les lèvres : pro- retro- bipro – biretro-chéilie, béance labiale, contracture musculaires.

III.1.2.2 Signes endobuccaux

· En denture temporaire :

· Insuffisance ou absence de diastèmes dans la région incisivo-canine ;

· Signes souvent peu frappants ;

· Signes d’appel.

· En phase de constitution de denture mixte région postérieure :

· Diastème insuffisant après la chute lactéale ;

· M1 évolue en mésioversion dans la face distale de V ;

· Expulsion de 2 lactéales à l’éruption d’une définitive.

· En phase de constitution de denture mixte région antérieure :

Secteur incisif :

· Incisives occupent la plus grande partie de l’espace inter-canin ;

· Evolution des 2 en position ou version linguale ou palatine par rapport à la 1 ;

· Incisives en éventail ;

· Rhizalyse prématurée des 2 par la 3. (sur ??)

Secteur canin :

· Persistance de III + encombrement incisif + dénudation radiculaire de l'incisive la plus vestibulaire ;

· Expulsion unilatérale d’une III + encombrement + réduit + déviation des milieux inter-incisifs ;

· Expulsion de 2 III sans encombrement mais diminution ou disparition de l’espace nécessaire aux 3.

· En denture mixte stable :

· Les 4 incisives occupent la place des 3 ;

· Chevauchement, rotations, … des 4 incisives = signes de DDM.

· En denture adulte jeune :

· Evolution en version ou rotation ;

· Inclusion des C ;

· Enclavement ;

· Encombrement IC ;

· Dénudations ;

· Facettes d’abrasion ;

· SPEE accentuée.

· En denture adulte :

· Encombrement de classification III de SCHWARTZ ;

· Inclusions, enclavements des M3.

III.1.2.3 Signes occlusaux

· Déviations des centres ;

· Prématurités occlusales ;

· Déviation du chemin de fermeture ;

· Modifications des rapports sagittaux de cl. II et III ;

· Encombrements +/- marqués selon la profondeur de SPEE.

III.1.2.4 DDM et rapports dentaires

· Sagittal : Cl. I, II et III : 3 secteurs possibles ;

· Vertical : infraclusion, béances, supraclusion (encombrement incisif <). ;

· Transversal : diminution de l’espace disponible par endoalvéolie ou endognathie possible.

III.2 Evaluation radiologique de la DDM

- Par microdontie : apex quasi // en position pré-éruptive en panoramique ;

- Par macrodontie : Norma Latéralis – Latéral oblique – RA.

III.2.1 Norma Latéralis

III.2.1.1 Qualitatif

· Secteur incisif :

· 3 se superpose sur 4 et 2 au lieu d’être entre ;

· 3 > inclinée en avant et couronne masque apex des 2 ;

· Superposition complète des germes des 3 et incisives (mandibule ?) ;

· RICKETTS : germes de 3 sur corticale interne de la symphyse.

· Secteur latéral :

· Inclinaison antérieure des PM apparaissant incluses ou enclavées ;

· Superpositions de germes juxtaposés ;

· Superpositions entre germes 5 et racine de M1 ;

· Bouquet de germes 3-4-5 ;

· Secteur postérieur :

· Réduction de l’espace disponible des M2 et M3 ;

· Superposition des germes de M2 sur racine M1 ;

· Tables occlusales de M1, M2, M3 en courbe convexe, en arrière ;

· Pincement des racines de M1 par couronnes proximales ;

· M3 située en projection de la branche montante.

III.2.1.2 Quantitatif

· Analyse du sens vertical : + FMA est augmenté + rotation postérieure => + l’espace osseux disponible sera restreint ;

· Alpha et bêta de BOUVET : si diminue => présomption de DDM par excès ;

· Evaluation de RICKETTS :

· [face distale de M1> - plan ptérygoïdien vertical] : DDM post. si = âge patient + 3mm ;

· [Xi – face distale de M2] > 26mm => pas de DDM post ;

· [Xi – face distale de M2] < 20mm => présomption d’inclusion de M3 par DDM post.

III.2.2 Latéral oblique de 25°

- Détermination de la DDM post. (surtout M3) : CROCQUET.

III.2.3 Latéral oblique 18° et 25° de roulis

- Image Mlr est sans déformation => estimer DDM post.

III.2.4 Les clichés RA

· Largeur des couronnes des germes ;

· Diagnostic d’agénésie, de germes surnuméraires ;

· Confirme une DDM soupçonnée à la téléradiographie.

III.2.5 La panoramique

· Position des germes / apex / aux autres ;

· Degré de rhizalyse des lactéales ;

· Les images des apex en éventail ;

· Position des canines ;

· Orientation des tables occlusales ;

· Enclavement, Inclusion.

· Mais pas de diagnostic ferme sur DDM ou Agénésies.

III.2.6 Radiographie du poignet

- Permet de distinguer DDM transitoire d’une DDM réelle en confrontant âge osseux et âge dentaire.

III.3 Etude des moulages

· Secteur antéro-latéral :

· Indice de NANCE : [mésial M1 – mésial M1] = espace nécessaire + espace disponible + dents non évoluées mesurées sur RA ;

· Secteur postérieur :

· Indice de RICKETTS ;

· Indice de CHATEAU :

· P10 = (diamètre MD de 1 + 4)*4.7 (au maxillaire) ;

· P10 = (1+6)*3.85 ;

· P10 (1+4+6)*2.84.

· Indice dent / arcade de PONT (secteur incisif seul) : largeur maximum de l’arcade supérieure doit être égale à la moitié du diamètre bizygomatique osseux ;

· Indice arcade / face de largeur d'IZARD ;

· M3 : [espace rétro-molaire] < 8mm : défavorable.

III.4 Diagnostic différentiel

1) Anomalie d'inclinaison des PA d'origine neuro-musculaire :

a. Endo- et rétro-alvéolie peut créer ou aggraver un encombrement par diminution de l'espace disponible ;

b. Exo- et pro-alvéolie peut augmenter ou compenser en totalité ou en partie un manque de place. Peut aussi masquer une DDM.

2) Dysharmonie transitoire :

a. En denture mixte et disparaît spontanément :

b. Présence simultanée des dents les plus larges ;

c. [diamètre MD des IV et V]-[diamètre MD des 4 et 5] > 2mm = dysharmonie transitoire.

3) Discordance de maturation os – dent :

a. Retard important de la croissance osseuse / croissance dentaire.

4) Dysharmonie dento-dentaire (DDD)

- L'indice de BOLTON :

· Rapports d'ensemble des arcades complètes :

{E diamètre MD [36-46]}/{E diamètre MD [16-26]}>91.3 => dents mandibulaires trop large (et inverse) ;

· Rapports du groupe incisivo-canin :

{E diamètre MD [13-23]}/{E diamètre MD [14 à 16 + 24 à 26]}>77.2 => dents antérieures trop large (pareil à la mandibule).

5) Anomalies génétiques :

- T21 : Macrodontie, biproalvéolie avec diastèmes.

IV. Conséquences thérapeutiques de la DDM

IV.1 Objectif de traitement de la DDM :

1) Rétablir les contacts proximaux ;

2) Reconstruire une occlusion équilibrée.

IV.2 Principes de traitement

- Soit augmentation de l’espace disponible (pas d’extraction) ;

- Soit la diminution de l’espace nécessaire (extraction).

IV.3 La décision thérapeutique

- Se fait en fonction de :

1) Importance de la DDM (évaluation qualitative et quantitative) ;

2) Etiologie ;

3) Stade de croissance ;

4) Typologie ;

5) Formes cliniques ;

6) Etat dentaire ;

7) Profil.

IV.3.1 Facteurs quantitatifs

1) Le Lee Way :

a. 0.9 mm au maxillaire = 1.8 mm ;

b. 1.7 mm à la mandibule = 3.4 mm.

2) L'encombrement :

a. Mesure l'espace disponible (fil de laiton) ;

b. Mesure l'espace nécessaire (diamètre MD de 5 à 5) (?).

3) Le redressement incisif :

a. Quantité angulaire de redressement prévue = x*0.8mm par hémi-arcade.

4) La courbe d'occlusion :

a. Indice de BALDRIDGE :

D = (1/2)x{0.48x(Dr+Dl+0.5)} ;

5) Le redressement molaire :

a. S'évalue à la radiographie en simulant le mouvement de version dentaire.

IV.3.2 Facteurs qualitatifs

1) L'esthétique de profil :

· La position de l'incisive inférieure ;

· La lèvre supérieure varie en fonction de sa croissance et de la position des incisives maxillaires ;

· La lèvre inférieure … idem ;

· Recul de 1mm de la 1 => 1/3 à ½ mm de recul labial ;

o Les typologies mandibulaire de croissance : Rotation postérieure : extractions => affaissement de la HEI ;

o Rotation antérieure : contre indication des extractions.

· Facteurs esthétiques et formes cliniques : Extractions de monoradiculées pour DDM antérieure ont un impact esthétique défavorable. Cl. II div. 2 au profil rétrusif : Extraction peut accentuer ce profil.

1) Les facteurs neuro-musculaires :

o Le traitement se fait en fonction de l'équilibre neuro-musculaire et des fonctions oro-faciales ;

o Hypertonicité peut => une récidive ;

o Troubles ventilatoires => souvent endoalvéolie. A traiter avant.

o Levée de parafonction évite la récidive.

2) Les facteurs parodontaux :

o Hauteur de gencive attachée ;

o Epaisseur de la corticale interne ;

o Sujets à risque de maladie parodontale à traiter plutôt par expansion ;

o Santé parodontale est un objectif majeur dans le traitement des DDM.

IV.4 Les moyens thérapeutiques

IV.4.1 Les traitements préventifs

1) Encombrement type I : hygiène buccale, mainteneurs d'espace avec arc lingual et barre palatine, arc de NANCE ;

2) Encombrement type II : barre linguale de 3 à 3.

IV.4.2 Les traitements orthodontiques

1) La microdontie : multi-attaches pour fermeture des diastèmes mais récidive +++ => répartition des diastèmes pour que les rapports occlusaux soient équilibrés ;

2) La macrodontie : but = augmentation de l'espace disponible par expansion sagittale et transversale :

a. Meulage des bords proximaux : Stripping :

i. Encombrement type I : non favorable ;

1. utilisation du Lee Way ;

2. meulage surfaces mésiales des C, IV et V ;

3. pose d'un arc pour prévenir la diminution du périmètre d'arcade.

j. encombrement type II : expansion récidivante au maxillaire et limitée à la mandibule.

b. Distalisation des secteurs postérieurs :

1) Maxillaire : FEO, correction de cl. II et dérotation molaire ;

2) Mandibule : souvent localisation canine => need augmentation de largeur d'arcade en direction sagittale (???).

IV.4.3 Les extractions

1) Les extractions pilotées :

- Méthode interceptive pour éviter ou simplifier un traitement ODF par extractions successives de dents lactéales puis de permanentes dans un ordre prédéterminé :

- Indications :

- DDM > 6-7 mm ;

- Cl. I ;

- Normo- ou hyperdivergence.

- Contre-indications :

- cl. I, rétro-alvéolie, supraclusion ;

- cl. II div. 2 ;

- cl. III ;

- Hypodivergence.

- Il existe les méthodes de HOTZ, TWEED et DEWELL, BEGG.

2) Extractions en denture définitive :

- Décision en fonction :

- du diagnostic ;

- de l'état dentaire ;

- de la motivation ;

- de la forme clinique ;

- de l'équilibre esthétique.

- Permettent un gain d'espace ;

- ó moyen de décompensation des dysharmonies squelettiques en fonction du problème morphologique.

IV.5 Séquences de traitements

1) En denture mixte :

- Si DDM majeure : extractions pilotées des lactéales et PM ;

- Indications :

- DDM majeur > 4-5 mm par hémi-arcade ;

- Cl. I

- Normodivergent ;

- Pas de supraclusion.

Contre-indications :

- Les incisives s'alignent spontanément ;

- Problèmes parodontaux diminuent ;

- Racourcissement et simplification de la phase multi-attache ;

- Force naturelle pour mise en place des incisives ;

- Diminution du temps de contention.

2) En denture définitive :

- Cl. I : importance du repositionnement incisif et nivellement de SPEE.

Extractions 4 PM1 si DDM antérieure et biproalvéolie ;

Extractions 4 PM2 si DDM antérieure légère, profil rétrusif.

- Cl. II : extractions en fonction de l'importance de la DDM.

4 PM1 si encombrement incisif et repositionnement incisif ;

34/44/15/25 si cl. II div. 1 + DDM antérieure et latérale + surplomb ;

si cl. II div. 1 + DDM majeur à la mandibule ;

si cl. II div. 2 : 4 PM1 et 4 PM2 si DDM importante (BEGG).

- Cl. II hypodivergente : Edgewise : extraction 4 > pour repositionnement idéal des incisives > ;

extraction 5 <.

- Cl. III : PM1 ou PM2. Ca dépend.

V. Pronostic

V.1 Sans traitement

1) Conséquences dentaires : rétention dentaire, caries, abrasions prématurées, fêlures, fractures ;

2) Conséquences parodontales : gingivite (hygiène difficile), dénudation, absence ou le manque de GA, proximité radiculaire ;

3) Conséquences fonctionnelles : prématurités, latérodéviations, proglissements ;

4) Conséquences esthétiques : le préjudice => troubles psychologiques.

V.2 Avec traitement

1) Stripping : caries proximales ;

2) Extraction :

a. Aggravation du profil concave ou de l’hypodivergence ;

b. Rupture de la continuité d’arcade ;

c. Problèmes pour la fermeture des espaces :

i. Obtenir le parallélisme des axes des racines dentaires ;

ii. Contraction de l’arcade et modification de l’ENM ;

iii. Réouverture partielle possible.

d. désordres occlusaux en cas d’abandon de traitement.

VI. Conclusion

- L'évaluation de la DDM se base sur des critères qualitatifs et quantitatifs et permettent d'établir un diagnostic ;

- Celui-ci est absolument indispensable pour toute décision thérapeutique ;

- Les traitements sont multiples et adopté en fonction du stade d’évolution, de la typologie, de la forme clinique squelettique.