- Ceux-ci peuvent être des retards, de simples décalages chronologiques ou des déviations par la constitution de "schémas" de fonctionnement "anormaux" ;

- C'est l'exemple des troubles de la déglutition qui sont toujours plurifactoriels et encore mal élucidés ;

- On peut y évoquer sans risque, la donne génétique, l'environnement physique, psychologique et social ;

- Définition :

o Acte par lequel le contenu buccal est propulsé de la bouche vers l’estomac ;

o Dure 1 sec ;

o Fréquence horaire importante selon la période de la journée : ++ pendant la mastication et diminue pendant le sommeil ;

o 3 phases : buccale, pharyngée, oesophagienne ;

o Seule la 1^ère phase nous intéresse : elle permet de faire passer la salive ou le bol de la CB au pharynx ;

- La déglutition fonctionnelle permet une morphogenèse équilibrée des arcades dentaires ;

- Elle évolue en fonction de la maturation nerveuse et musculaire.

II. Anatomo-physiologie du temps buccal de la déglutition

- Initialement : une succion-déglutition labio-linguale avec une alternance retrait - propulsion de l'apex de la langue, conjuguée à des mouvements d'abaissements mandibulaires ;

- Par la suite : dès l'apparition de la manducation dentée (avec la mise en jeu des muscles masticateurs et des élévateurs du "dôme lingual"), acquisitions motrices épigénétiques "indispensables à la morphogenèse faciale "normale" "(DEFFEZ) ;

II.1 Anatomie fonctionnelle du temps buccal de la déglutition

(DOUAL, DEFFEZ, COULY)

II.1.1 Les effecteurs musculaires de la langue

- Les 8 paires de muscles et l'unique muscle lingual supérieur ont pour particularité de n'avoir qu'une insertion osseuse voire aucune pour le transverse ;

- Leur action est plus facile à individualiser pour certains. Lorsque les sous-hyoïdiens fixent l'os hyoïde :

o Le génio-glosse :

o Seul muscle protracteur de la langue ;

o Le génio-hyoïdien :

a. plaque la langue sur le plancher et l'antériorise ;

b. prédomine dans les postures de "langue basse habituelle".

o le stylo-glosse :

a. porte la langue en haut et en arrière en majorant simultanément son diamètre transversal dans la moitié postérieure de la portion mobile ;

b. sa mise en jeu habituelle favorise la croissance transversale de la voûte palatine ;

c. de même, cet élargissement postérieur permet la croissance alvéolaire verticale par la suppression de l'interposition des bords linguaux dans les secteurs latéraux ;

d. la contraction des SG est contemporaine de celle des glosso-hyoïdiens, "syncinésie favorable", responsable d'un relèvement du "plancher cutané", témoin indirect de l'élévation du dôme lingual et utile lors de l'examen clinique de la déglutition ;

e. son image motrice n'est pas constituée dans les béances incisives avec interposition linguale antérieure, caractéristique de succions pérennisées ;

o Le pharyngo-glosse, l'amygdalo-glosse et le palato-glosse :

a. ont une action proche en élevant la langue en arrière, aidant ainsi le SG à constituer le dôme lingual.

o 1'hyo-glosse :

a. attire la langue en bas et en arrière ;

b. c'est le muscle du "retrait lingual dynamique" (DEFFEZ), dont la mise en jeu est simultanée de celle du digastrique lors de la tétée ;

c. sur le plan neurologique, ces muscles appartiennent au système pharyngo-digestif animé par le IX et le X.

o le transverse :

a. tendu du septum lingual à la muqueuse du bord latéral homologue, il allonge la langue en l'amincissant ;

b. c'est le "paradoxal allongement par contraction" de COULY ;

c. ceci est favorisé par la bascule volumétrique de la langue (COULY) au cours de laquelle, la base est tirée par le SG et l'os hyoïde est tiré vers l'avant par le GH, vers le haut par le SH.

o Le lingual supérieur :

a. impair ;

b. raccourcit la langue.

o Le digastrique :

a. abaisseur et rétropulseur de la mandibule ;

b. évoqué ici, malgré sa double insertion osseuse et bien qu'il ne participe pas à la masse linguale, mais en raison de son relais hyoïdien et de son rôle primordial dans la tétée ;

c. en effet, au cours de la succion-déglutition, le digastrique est le muscle ducteur et le HG, le rétracteur de la langue (avec sa configuration en gouttière), à partir d'un os hyoïde fixé en rétro-position, par le SH. Le SG n'y est que régulateur.

- A l'inverse, lors de la déglutition arcades serrées et langue au palais, l'action du SG est prédominante et celle du digastrique régulatrice, le GH fixant l'os hyoïdien en avant ;

- De plus, on doit rappeler son innervation motrice par le VII (par un contingent empruntant la corde du tympan) ce qui rend compte de sa synergie d'action avec les muscles de la mimique (notamment l'orbiculaire des lèvres) chez le nourrisson (cf.paragraphe suivant).

II.1.2 Les effecteurs musculaires de l'orifice buccal

o Les orbiculaires des lèvres, innervés par des branches du VII :

a. L'orbiculaire externe, composé de deux catégories de faisceaux :

o extrinsèques : faisceaux dilatateurs pour la lèvre supérieure (le triangulaire des lèvres, le buccinateur), et pour la lèvre inférieure (le canin et les faisceaux supérieurs du buccinateur), avec un noeud de croisement de ces faisceaux : le modiolus.

o intrinsèques : 4 muscles incisifs supérieurs et inférieurs (deux pour chaque lèvre), allant de l'os à la peau commissurale.

a. Les orbiculaire internes sont uniquement à insertion cutanéo-muqueuse commissurale.

o Les releveurs profonds et superficiels de l'aile du nez et de la lèvre supérieure.

o Le canin.

o Les grand et petit zygomatique.

o Le risorius.

o Le buccinateur :

a. par ses insertions alvéolaires maxillo-mandibulaires dans les régions molaires, il repousse le contenu des vestibules vers les arcades dentaires mais se laisse au contraire déprimer lors de la succion ;

b. d'autre part, il joue un rôle primordial dans l'insalivation de par l'importance de ses fibres participant au sphincter du canal de Sténon.

o Les myrtiforme, triangulaire des lèvres et carré du menton.

o La houppe du menton :

a. née des saillies alvéolaires des incisives et de la canine ; chacun des muscles de la houppe aboutit à la peau du menton et contribue, avec son homologue, à faire monter la lèvre inférieure dans des parafonctions caractéristiques.

o Le compresseur des lèvres, décrit par ROUVIERE, prend une place importante dans la succion, en comprimant les lèvres d'avant en arrière.

o Les peauciers du cou : attirent en bas la masse musculaire mentonnière et les commissures labiales, en prenant appui sur leurs insertions inférieures scapulaires.

- Tous ces muscles sont innervés par des branches maxillaires et/ou buccales du VII, de même que le MH et le digastrique qui participent à la dynamique linguo-mandibulaire ;

- Insistons dès à présent sur le rôle du XII innervant le SG, en association avec le IX et ce pour la réalisation du dôme lingual ;

- C'est également le XII qui innerve le GH, élévateur de l'os hyoïde ;

- L'autre modulateur de la posture linguale est le nerf phrénique ;

- C'est ainsi que l'on peut accorder à la posture céphalique, un rôle considérable dans la déglutition puisque, le noyau grand hypoglosse est au contact des noyaux constitutifs de la 2^ème et de la 5^ème (?) racine du plexus cervical.

II.1.3 Les effecteurs musculaires du voile du palais

o Le péristaphylin externe :

a. assure l'ouverture et le fonctionnement de la trompe d'Eustache ;

b. indispensable pour l'équilibration de la pression de la caisse du tympan avec l'air ambiant et pour le drainage des sécrétions de l'oreille moyenne, ceci notamment lors de la déglutition salivaire correcte, du bâillement et de l'éternuement.

o Le péristaphylin interne :

a. assure en association avec le péristaphylin externe, la séparation rhino- et oro-pharynx, en horizontalisant le voile du palais et en le transformant en une barrière rigide en regard de l'arc antérieur de l'atlas.

o L'azygos de la luette :

a. complète cette séparation en relevant la partie postérieure du voile du palais (de par ses insertions à l'extrémité de la luette et sur l'épine nasale postérieure).

- Ainsi, les muscles du voile participent indirectement à l'audition et à l'équilibration et ce par la mise en oeuvre d'un système pneumatique complexe allant du vestibule narinaire jusqu'aux cellules mastoïdes en passant par les fosses nasales, le rhino-pharynx et la trompe d'Eustache.

II.2 Organisation neuro-phsysiologique

- Anté-natal : Réflexe ;

- A la naissance, elle devient praxie ;

- C'est une succession d’actions motrices dont la coordination dépend d’un centre bulbaire dont l’activité est déclenchée par des influx corticaux ou par des stimulations périphériques ;

- Elle peut être aussi adaptée par voie réflexe ;

- Les mouvements "primordiaux" de la déglutition sont donc le plus souvent effectués sans contrôle conscient mais peuvent être néanmoins volontairement contrôlés. Les actions motrices remontent alors à la sphère cognitive pour y être analysés, voire modifiés : c'est le principe même de la rééducation motrice ;

- Comme toutes les praxies, celles de la déglutition ne sont pas innées. Elle sont acquises par la répétition et par l'éducation. Elles vont se coordonner ensuite en de nouvelles praxies complètes d'ordre supérieur. Chez le sujet mature, les praxies représentent un "savoir-faire" ;

- Au niveau lingual :

o Il faut distinguer la langue mobile en avant du V lingual et la base de la langue en arrière ;

o Les acquisitions gnosiques et praxiques vont concerner essentiellement la langue mobile facile à rééduquer ;

o En revanche, les acquisitions posturales intéressent plus la base de la langue qui est la partie la plus difficile à rééduquer (DEFFEZ) surtout lorsque l'on veut une ascension pour réaliser un dôme lingual en position de repos.

II.3 Evolution ontogénique du temps buccal de la déglutition

II.3.1 In utero

- 10^ème semaine : HOOKER : déglutition réflexe du liquide amniotique. C'est la 1^ère fonction ;

- 12^ème semaine IU : réflexe de succion apparaît ;

- 28^ème semaine IU : succion déglutition indissociable et synchronisées ;

II.3.2 A la naissance et chez le nourrisson

- La déglutition inséparable de la succion ;

- Leur stimulation peut se faire par le toucher des lèvres ;

- Il existe une macroglossie relative ;

- L'orbiculaire des lèvres est un joint puissant ;

- La langue (XII) interposée entre les arcades immobilise les arcades ;

- Il existe une participation important des muscles faciaux.

II.3.3 Substitution par la déglutition arcades au contact

- C'est en moyenne vers l'âge de 3 ans, une fois la denture lactéale est constituée que l'enfant "avale sa salive comme il se nourrit" (DEFFEZ), et ce spontanément ;

- On assiste donc à une postériorisation de la musculature active constituée désormais par les muscles élévateurs mandibulaires. C'est elle qui immobilise la mandibule ;

- La mandibule "fixée" en occlusion d'ICM constitue la nouvelle référence spatiale du schéma corporel de la sphère orale ;

- Dans le même temps, l'occlusion dentaire entraîne une nouvelle proprioception qui s'affine ;

- La dynamique linguale n'est plus couplée avec celle labiale et se modifie : la langue est entre les arcades en appui palatin antérieur ;

- Le vide intrabuccal n'étant plus nécessaire, la fermeture labiale doit se faire sans contraction des orbiculaires et autres muscles péribuccaux. "Les muscles labiaux ne jouent plus aucun rôle nutritionnel" (DEFFEZ) ;

- Orbiculaire des lèvres perd son rôle de joint puissant mais garde une fonction obturatrice modérée ;

- Réflexe de succion disparaît ;

- Les effets de la croissance :

o Macroglossie relative disparaît par croissance différentielle de CB (par 5) et de la langue (par 2) ;

o La langue s’abaisse ;

o descente de l’os hyoïde ;

o la CB s’accroît verticalement (dent et PA) ;

o les lèvres s’allongent ;

o è On passe donc d'une succion – déglutition à une mastication – déglutition.

- Ce schéma fonctionnel se retrouve chez 60% des enfants (DEFFEZ).

II.3.4 Denture mixte

- pertes des incisives peut => régression vers déglutition archaïque.

III. Déglutition dysfonctionnelle

III.1 Définition

- Persistance d’une déglutition présentant des analogies avec la déglutition du nourrisson (interposition ou pulsion linguale, absence de contacts dentaires, contraction forcées des lèvres et menton) ;

- Il existe des déglutitions transitoires successives jusqu’à la mise place de toutes les dents définitives ;

- La maturation parallèle à la morphogenèse des arcades dentaires ;

- On ne peut pas parler de déglutition dysfonctionnelle avant 10 ans.

III.2 Etiologies

Facteurs neurophysiologiques :

a. Troubles de la maturation du SNC.

Facteurs occlusaux :

b. => mauvais calage mandibulaire => activité anormale des muscles élévateurs.

Facteurs morphologiques :

c. Amygdales hypertrophiées => langue basse et en avant ;

d. Macroglossie ;

e. Déformation alvéolaire dues à des habitudes nocives (succion doigt -> problème déglutition).

Mauvaise connaissance du schéma corporel ;

Grands syndromes :

f. de ROBIN : glossoptose ;

g. CAUHEPE et FIEUX : interposition de la langue en déglutition => endoalvéolie maxillaire et latérodéviation mandibulaire ;

h. de RIX : déglutition atypique avec 3 formes cliniques :

1. Déglutition arcades serrés + pulsion antérieure =>

a. cl. II 1 : béance + proversion incisive si lèvre hypotonique ou openbite si hypertonique ;

2. Déglutition arcades séparées + interposition linguale =>

a. version incisive sans infraclusion ;

3. Déglutition arcades séparées sans interposition linguale =>

a. cl. II 2 avec hyperactivité labiale.

III.3 Pathogénie

- Forme et fonction sont étroitement liées : Influences réciproques ;

- 2 théories :

o mécanistes :

§ l’anomalie fonctionnelle dérive de l’anomalie morphologique car l’anomalie préexistante rend impossible l’exécution d’une fonction correcte ;

§ la dysfonction serait une adaptation physiologique ;

§ une malocclusion peut être à l’origine d’une déglutition atypique : mauvais calage occlusal ;

o fonctionnalistes :

§ la dysmorphose dérive de la dysfonction ;

§ toute dysfonction lors de la croissance retentit sur la morphogenèse ;

§ le déséquilibre neuromusculaire crée des déformations évolutives ;

§ une déglutition atypique => malocclusion, pulsion linguale => béance antérieure, proalvéolie ;

§ l'interposition linguale => infraalvéolie.

IV. Rôle de la déglutition dans la morphogenèse faciale

IV.1 Dans des conditions physiologiques

IV.1.1 La croissance maxillaire normale

- Pour ce qui concerne la déglutition seule, les conditions de croissance maxillaire équilibrée sont alors représentées par :

1) Postures :

a. orificielles ou le déterminant antérieur labial de l'occlusion ;

b. linguo-mandibulaire ou la position de repos linguale en innoclusion physiologique habituelle.

2) Fonctions : la dynamique du temps buccal de la déglutition conditionnée elle-même par la posture d'origine :

a. Rappelons que la première image motrice d'une séquence praxique est la posture de repos. De ce fait, c'est la langue qui pour une grande part modèle la voûte palatine et les procès alvéolaires maxillaires, au même titre que l'oeil est le conformateur orbitaire (COULY).

IV.1.2 La croissance mandibulaire normale

- C'est l'occlusion dentaire qui fournit l'information réciproque entre le maxillaire et la mandibulaire et qui préside à leur croissance coordonnée (modèle cybernétique de PETROVIC) avec le maxillaire comme la grandeur à suivre pour la mandibule, et ce pour la recherche d'un contact incisif sécant grâce à l'action des ptérygoïdiens externes ;

- Les "informateurs" de la mandibule, nécessaires au maintien d'un engrènement occlusal sont :

o les facteurs labiaux : ils permettent à la mandibule de se situer sagittalement non seulement lors de la déglutition, mais aussi en posture d'innoclusion de repos ;

o les facteurs linguaux : outre l'équilibre dento-alvéolaire dans la "zone neutre" intervient la situation adéquate du dôme lingual (déjà citée) ;

o l'engrènement occlusal, par la proprioception ligamentaire et articulaire.

IV.2 Dans des conditions pathologiques

IV.2.1 La rétromandibulie fonctionnelle

- La persistance au-delà de l'âge de 4 ans, de la succion-déglutition fera prolonger la séquence motrice axée sur les abaisseurs-rétropulseurs mandibulaires avec les conséquences suivantes :

1) Au maxillaire :

i. une pression buccinatrice maximale attirée par le vide intra-buccal, entraînant une linguoversion alvéolo-dentaire prémolo-molaire ;

j. aggravant les conséquences d'une langue basse, sans appui palatin et non sollicitatrice de la suture inter-maxillaire ;

k. la voûte palatine ne peut alors atteindre la largeur nécessaire pour le flux aérien passant par les fosses nasales et nécessaire à leur développement ;

l. dès lors, un cercle vicieux s'installe : la filière respiratoire buccale oblige l'enfant à préserver un couloir entre langue et palais ce qui entraîne la "glossoptose" (GUDIN) et qui met en jeu et de façon excessive, le digastrique (abaisseur et rétracteur mandibulaire) ainsi que ses muscles synergiques du plancher ;

m. la lèvre peut venir s'interposer entre les incisives pour permettre l'étanchéité buccale lors de la succion-déglutition. La perception extéroceptive du contact bilabial est désormais impossible.

n. une hypertrophie des végétations adénoïdes peut amplifier ce cercle vicieux en modifiant quelque peu la séquence pathogénique et réaliser le classique "faciès adénoïdien".

2) A la mandibule :

o. les ptérygoïdiens externes n'interviennent plus et ne solliciteront pas la croissance mandibulaire ;

p. l'anomalie posturale deviendra une rétrognathie vraie.

IV.2.2 La promandibulie fonctionnelle

- Le schéma d'explication peut être celui de la transformation d'une "promandibulie psychogène" (GUDIN) en prognathie vraie :

à l'hyperactivité des ptérygoïdiens externes s'associe le relâchement des SG, élévateurs du dôme lingual ;

cette langue constamment basse et en avant entraîne progressivement une hypoplasie maxillaire ;

rapidement l'arcade maxillaire est débordée antérieurement et latéralement par celle mandibulaire et ne joue plus son rôle de "grandeur à suivre" ;

ce tableau est très souvent associé à une hypertrophie originelle des amygdales.

IV.2.3 Anomalies alvéolaires

- Ces anomalies sont associées à des degrés divers et selon le type de succion-déglutition ;

L'infraalvéolie incisive :

a. elle est rattachée plus volontiers à un trouble fonctionnel ;

b. la béance antérieure du "suceur de pouce" induit et pérennise une tétée linguale ;

c. elle s'accompagne d'anomalies diverses des axes dentaires.

L'infraalvéolie latérale :

d. L'interposition linguale latérale survient soit au cours de la posture de repos soit lors de la déglutition.

L'endoalvéolie molaire supérieure associée à l'infraalvéolie molaire :

e. l'interposition linguale aboutit à une arcade alvéolaire supérieure étroite associée à une insuffisance de la hauteur faciale inférieure postérieure.

L'endoalvéolie molaire supérieure et l'exoalvéolie molaire inférieure :

f. elles se retrouvent associées dans le syndrome de langue basse ;

g. il est évident que nombre de ces anomalies basales et alvéolo-dentaire peuvent être associées.

IV.2.4 Approche morpho-psychologique

- Selon les concepts fonctionnels de la morphogenèse, la déglutition (ou la succion-déglutition), indéfiniment répétée selon un schéma individuel conduit à l'élaboration d'un type de morphologie faciale ;

- Ces types faciaux traduisent dans une certaine mesure, le "profil psychologique" ;

- L'établissement du lien entre ces deux énoncés a été tenté et l'est encore par des approches morpho-psychologiques (CORMAN, GRIMBERT) ;

- DEFFEZ présente cette démarche selon le raisonnement suivant :

o 1'acte nutritionnel du nourrisson est systématisable en trois phases : quête, capture et ingestion ;

o la prédominance posturale de la capture ou de l'ingestion sécurisante traduit une personnalité profonde, en même temps qu'elle peut constituer l'image motrice d'une parafonction secondaire ;

o ainsi, le prognathe :

o privilégie la capture et fait prédominer ses ptérygoïdiens externes, ses GG et ses GH (protracteurs et abaisseurs de la langue mobile) ;

o alors que le rétrognathe :

o privilégie le troisième temps et fait prédominer les abaisseurs mandibulaires et la glossoptose active, au point d'en faire sa posture habituelle préalable indispensable à la tétée de sécurisation.

V. Exploration du temps buccal de la déglutition

V.1 Bilan fonctionnel

- La thérapeutique orthodontique dépasse le cadre de la séméiologie occlusale et morphologique. Elle intègre les données fonctionnelles et leurs éventuelles actions étiopathogéniques. Pour ce faire, un bilan fonctionnel systématique est indispensable ;

- Il comporte :

o l'entretien avec l'enfant et les parents ;

o les examens :

1. exo-buccal ;

2. endo-buccal ;

3. de la mécanique respiratoire ;

4. de la déglutition ;

5. de la phonation.

o Puis, le bilan des postures inadéquates, des parafonctions et des dysfonctions.

V.1.1 La posture linguale de repos

- Le seul moyen de visualisation de celle-ci est une approche endo-buccale sans l'influencer ;

- C'est la méthode phonétique qui paraît la plus fidèle et précise (DELACHAPELLE).

V.1.2 Identification du mode de déglutition

- L'idéal serait de pouvoir reconnaître les 2 modes de déglutition par le simple examen exo-buccal sans perturber son cours normal ;

- Nous rappelons aussi la possibilité de suivre cette fonction par la radio-cinématographie ainsi que par l'IRM cinétique, deux méthodes lourdes et appliquées à la recherche.

V.1.2.1 Les signes exo-buccaux de la déglutition arcades serrées

absence de crispation péri-buccale ;

les premiers signes sont une stabilité ou une légère diminution de la distance nez-menton, confirmée par la mise en tension des masséters (palpation des régions goniaques) ;

le signe de l'élévation du dôme lingual est l'apparition d'un angle cervico-pelvi-mandibulaire droit, remplaçant l'angle obtus habituel chez l'enfant ;

la fin du temps buccal correspond à la descente du cartilage thyroïdien.

V.1.2.2 Les signes exo-buccaux de la succion-déglutition

1) les lèvres en contact étroit, souvent aidées par l'ascension de la lèvre inférieure voire même de son aspiration en cas de surplomb important ;

2) 1'herméticité apico-labiale est possible ;

3) la contraction massétérine est absente ;

4) la mandibule est abaissée, ceci étant objectivé par l'augmentation de la distance nez-menton ;

5) l'angle cervico-pelvi-mandibulaire reste obtus.

V.1.3 Les dysfonctions labio-linguales

- L'étanchéité labiale inférieure du rétrognathe :

o L'ascension de cette lèvre portée par la musculature mentonnière est très caractéristique ;

o La supraclusie est souvent associée à la rétrognathie.

- L'étanchéité apico-linguale du rétrognathe :

o Elle est rencontrée dans un tableau de béance antérieure associée ;

o C'est celle de l'enfant à tétine ou du tic de succion linguale.

- L'étanchéité apico-linguale et labiale des faces longues (béances squelettiques) :

o Elle est réalisée avec une forte contraction mentonnière (menton en peau d'orange).

- L'étanchéité bilabiale du prognathe :

o La dynamique linguale y est basse, avec une prédominance des GG qui plaquent l'apex lingual contre les incisives inférieures ;

- Cette liste ne peut être exhaustive puisque les associations pathologiques posturo-dynamiques, responsables des dysmorphoses les plus diverses sont multiples.

V.2 Le cas du suceur du pouce

- De nombreux auteurs se sont intéressés à l'action dysmorphogénétique de la succion digitale ;

- Il semble, selon les études statistiques (CHATEAU, FRAUDET et DEFFEZ) que l'action mécanique de la succion digitale n'est pas un rôle prédominant dans les déformations des arcades ;

- C'est son association avec les dysfonctions linguales, avec le cortège d'anomalies posturales de la langue qui lui fait mériter sa réputation ;

- Il y a en effet, pérennisation de la succion-déglutition salivaire extra-prandiale et une posture linguale basse capable quant à elle d'induire une croissance en rotation postérieure de la mandibule ;

- DEFFEZ reconnaît la nécessité de la suppression de la succion digitale au cours du traitement orthodontique, sans lui accorder la priorité à la mise en place d'un appareillage. Bien au contraire, il compte sur la modification des sensations intra-buccales, induite par l'appareillage. Il va même jusqu'à préconiser la prescription d'anxiolytiques légers au repas du soir, la première semaine du traitement, afin de minorer la double contrainte de l'abandon d'une habitude chère, et du port de l'appareillage gênant à court terme ;

- D'autre part, il distingue les "succions-habitudes" (95% des cas) des "succions-nécessités" (5%) et dont l'abord psychologique est primordial. Chez le premier groupe, la perte de cette habitude aidera considérablement à la maturation psycho-affective du jeune patient ;

- SCHWARTZ cite différents facteurs capables de gêner l'enfant dans l'abandon de la succion digitale :

o les facteurs intrinsèques :

1. troubles émotionnels (anxiété, phobies,...) ;

2. troubles de la régulation des comportements (l'hyperactivité) ;

3. l'incapacité de l'enfant à s'investir d'une image positive.

o les facteurs extrinsèques :

1. les relations familiales et les réponses de l'entourage face à ce comportement; ainsi ce geste peut être le seul recours de l'enfant dans un statut fragile de protection du "bébé" ;

2. une provocation alimentant la relation enfant-parents sur un mode passif-agressif.

VI. La rééducation du temps buccal

- Pour introduire ce chapitre, il nous semble intéressant de rappeler les règles principales de la réhabilitation fonctionnelle (DEFFEZ) ;

- Il est évident que tous les stimuli provenant d'une posture ou d'une dynamique ne vont pas forcement aboutir à une image motrice. Ils devront pour cela :

1) Présenter un caractère de nouveauté reconnu par le système limbique afin d'y être prioritaire. Il s'agit donc plus d'une éducation que d'une rééducation ;

2) Avoir une "intensité d'interpellation" suffisante pour atteindre le seuil de l'éveil cortical, cette interpellation est affective chez le petit enfant, alors que chez le plus grand, il faut faire appel à la motivation. La qualité des rapports avec le praticien est donc primordiale ;

3) Ne pas être en compétition avec d'autres stimuli qui seraient émotionnellement dominant ;

4) S'appliquer dans un environnement anatomique "confortable" et favorable (une béance incisive importante ou une endognathie maxillaire sévères ne permettent pas à la langue de retrouver ses références rétro-incisives et palatines).

VI.1 Pourquoi la correction

- pour la stabilité du traitement :

o qui passe obligatoirement par un équilibre neuromusculaire compatible avec la position des dents. Les dents sont placées dans couloir dentaire neutre où les forces antagonistes s’annulent au repos et en fonction ;

- pour obtenir que la déglutition s’effectue :

o sans appui lingual sur dent ;

o sans participation des muscles faciaux ;

o arcades serrées.

- sinon son influence morphogénétique peut faire réapparaître ou entretenir une dysmorphose.

VI.2 Comment

- Par la rééducation des fonctions perturbées ;

- différentes conceptions :

o correction de la malocclusion => correction spontanée de la déglutition ;

o rééducation par l’orthophoniste : prise de conscience de la langue, stomion, occlusion dentaire nécessite la coopération du patient. CI si maturation psychoaffective insuffisante, déficience intellectuelle ;

o création d’un réflexe conditionné à la gène ou la douleur : pique langue, grille, réputé instable à la suppression de l’appareil.

VI.3 Quand

- avant traitement ODF : si maturité suffisante de l’enfant ;

- pendant le traitement : logique mais contraignant ;

- après le traitement si pas de correction spontanée, illusoire chez l’adulte.

VI.3.1 Au cours des traitements orthopédiques

- La tâche est plus facile en raison du jeune âge de l'enfant ;

- C'est dès la mise en bouche de l'appareil que le praticien commence la rééducation dynamique et posturale ;

- Il bénéficie alors du caractère de nouveauté et de la recherche du confort pour la bonne utilisation de l'appareillage dont la présence doit être acceptée (motivation affective) ;

- La conception de l'appareil doit de plus palier aux insuffisances du cadre anatomique :

o Béance incisive

§ occultée par un écran lingual ;

§ perception d'un contact incisif sécant grâce à un plan rétro-incisif (de propulsion).

o L'hypoplasie maxillaire :

§ le volume buccal est augmenté par les plans de surélévation molaire permettant alors l'élévation du dôme lingual.

o La succion digitale :

§ par l'incorporation d'éléments tels que la perle de TUCAT ou de plaque de substitution (DOUAL) ;

- Il nous est impossible de décrire telle ou telle approche rééducative associée à nos appareillages orthopédiques. Celles-ci sont largement décrites par des auteurs tels que FOURMER, DEFFEZ ;

- Le rôle des parents dans le suivi, le rappel et la correction des relâchements (de manière non coercitive) y est essentielle ;

- Rappelons d'autre part que la perméabilité des voies aériennes supérieures et la respiration nasale sont indispensables au bon déroulement de cette rééducation et tout doit être fait dans ce sens (CHATEAU, PETIT).

VI.3.2 Au cours de thérapeutiques fixes

- soit suivent une première phase orthopédique ;

- soit constituent la première phase thérapeutique.

- Ils visent à améliorer le cadre anatomo-fonctionnel ;

- Ils doivent selon l'importance des inadaptations de ce cadre et de l'évolution de ces corrections, être associés à une série de gestes rééducatifs dont la description comme pour le paragraphe précédent sort de notre propos ;

- Si les acquisitions motrices n'ont pu être obtenues en cours de traitement, le praticien devra se servir de la contention en exploitant les modifications des sensations de la sphère buccale, et lui faire jouer outre son rôle de maintien, le rôle de "catalyseur" de la modification comportementale. Ceci se conçoit d'autant mieux qu'il est admis que la stabilité des résultats thérapeutiques ne peut être assurée qu'au sein d'une enveloppe fonctionnelle équilibrée.

VI.3.3 Rééducation de la déglutition par et pour la chirurgie orthognathique

- Par la chirurgie orthognathique, l'équipe chirurgico-orthodontique cherche à éviter à une dysmorphose en cours de constitution, de se majorer ou alors, tardivement, de corriger une dysmorphose établie ;

- La rééducation fonctionnelle permet ensuite d'assurer la stabilité de cette approche interceptive et/ou correctrice ;

- L'approche chirurgicale interceptive facilite un traitement orthodontique en favorisant le succès de la rééducation.

VI.3.3.1 L'approche interceptive

- Précoce, cette approche est destinée essentiellement à corriger une posture défavorable mandibulaire, linguale et/ou labiale et la dynamique qu'elles induisent ;

- Elle se résume principalement à celle adjuvante à la rééducation de la déglutition, du couple labio-lingual, par les myoplasties linguales et les génioplasties ;

- n.b. : la réfection précoce du voile, dans les malformations vélo-palatines, dès le 2^ème mois de la vie du nourrisson en fait partie mais nous ne l'aborderons pas.

VI.3.3.2 Correction de l'ankyloglossie

- L'amarrage plus ou moins court, de la portion mobile de la langue au plancher buccal doit et peut être diagnostiqué chez le nourrisson et sa correction est réalisée à ce moment, par un geste chirurgical de section simple du frein lingual, sans risque majeur de récidive ;

- Dans le cas contraire, cette brièveté s'accompagne facilement d'une hypertrophie mandibulaire résultat d'une "posture basse habituelle", gênant l'orthophonie et rebelle au traitement orthodontique voire même chirurgicale, du fait de l'élargissement global de la mandibule.

VI.3.3.3 Les glossoplasties

- II s'agit en fait de myoplasties linguales favorisant l'élévation du dôme lingual, respectant par conséquent les SG et les autres élévateurs du dôme ;

- Elles portent essentiellement sur les fibres des HG, abaisseurs de la base de la langue ;

- Cette réduction et celle de la pointe linguale sont proportionnelles à l'importance de la dysmorphose basale et alvéolaire ;

- Elles sont réalisées précocement, dans les macroglossies majeures (celles du syndrome de WIEDMAN-BECKWITH par exemple) ;

- Elles sont plus tardives pour les macroglossies relatives, dans les tableaux de promandibulie associée aux hypoplasies maxillaires ;

- Un traitement orthopédique peut et doit être conduit au moins 2 ans avant la chirurgie maxillaire afin de l'assister dans l'élargissement maxillaire (DELAPLAGNE) ;

- Citons simplement les dessins chirurgicaux les plus employés :

o résection médiane en double losange (DEPLAGNE) ;

o la réfection pelvi-linguale (DEFFEZ).

VI.3.3.4 Les génioplasties fonctionnelles

- Outre la correction esthétique, elles ont pour but, en déplaçant les insertions symphysaires du carré du menton, du triangulaire des lèvres et de la houppe du menton, de modifier la dynamique labiale inférieure, mais aussi sa posture de repos qui détermine le stomion, et ce par la modification du tonus postural des releveurs de la lèvre inférieure (le petit zygomatique et le canin) ;

- C'est pourquoi, ce type de chirurgie doit selon DEFFEZ, éviter tout décollement musculo-périosté de la saillie mentonnière et conserver ainsi les insertions musculaires sur le fragment symphysaire déplacé ;

- Le résultat immédiat en est une opposition de quelques semaines à la récupération du stomion, ce qui doit être mis à profit dans les suites opératoires immédiates, pour la suppression de toute possibilité de retour aux dyspraxies labio-linguales ;

- Le stomion se rétablira par la suite, si une lèvre supérieure courte ne s'y oppose pas ;

- L'indication majeure de la génioplastie d'avancée est donc l'impossibilité de rééducation en raison de syncinésies rebelles de la lèvre inférieure rehaussée par les muscles mentonniers, pointe linguale interposée entre les arcades ;

- Selon DEFFEZ, pratiquée suffisamment tôt, cette chirurgie corrigera la plupart des excès verticaux antérieurs de l'étage inférieur de la face d'origine fonctionnelle ;

- A l'inverse, un dessin chirurgical à l'envers, par le repositionnement sous basilaire du fragment génien peut faciliter la rééducation des promandibulies fonctionnelles.

VI.3.4 Prévention des récidives de la chirurgie

- La rééducation "du lendemain" permet d'intervenir dès l'adolescence, et sur un seul étage (le plus atteint) ;

- Cette conception est fortement inspirée des théories fonctionnelles de la croissance ;

- Le résultat en est donc une réorientation chirurgicale et rééducative de la croissance faciale résiduelle ;

- Cette rééducation immédiate tire profit de la "nouveauté" anatomo-physiologique orale ;

- Pour DEFFEZ, "le postulat" : ne pas intervenir avant la fin de la croissance, car on ne sait pas ce qu'elle donnera est "dépassé" ;

- Elle est aussi indiquée après les interventions tardives et gage la stabilité des résultats, plus que ne le pourrait la solidité d'un montage chirurgical ;

- Elle concerne aussi la position de repos du système manducateur qui chose reconnue de manière non unanime ne suit pas une transmission et une expression génétique pure.

VII. Conclusion

- Traiter de la fonction en partie oro-faciale de la déglutition nous a conduit à de nombreuses omissions ;

- Cela nous a aussi ramené au débat aujourd'hui émoussé, sur la part de "l'inné" et de "l'acquis" dans la morphogenèse faciale (inférieure) ;

- C'est par une approche globale de l'individu, plus facile à décrire en théorie qu'à appréhender en pratique, notamment dans le domaine de l'exploration psycho-motrice et psychologique (de l'enfant et de l'entourage) que l'orthodontiste peut efficacement aborder les problèmes posturaux et fonctionnels liés à la déglutition ;

- Ceci doit lui permettre d'établir le diagnostic étiopathogénique le plus complet possible et d'en déduire les choix thérapeutiques qui comme suscités, ne peuvent être exclusivement orthodontiques ;

- La collaboration pluridisciplinaire implique pour l'orthodontiste, la connaissance des notions relevant des autres disciplines et réciproquement ;

- L'étude de la déglutition à sa place en ODF car rôle des anomalies neuro-musculaire et fonctionnelles dans le déterminisme des dysmorphoses maxillo-dentaires ;

- La stabilité traitement passe par équilibre neuro-musculaire ce qui justifie la rééducation des fonctions perturbées.