- La cl. II d'angle est une dysmorphose du sens sagittal caractérisée par une arcade inférieure en relation distale par rapport à l'arcade supérieure ;

- C’est des symptômes et pas un syndrome ;

- Des relations molaires et/ou canines de cl. II d’Angle ;

- Les M1 < sont en relation distale avec leurs homologues supérieures d'au moins ½ cuspide ;

- Division 1 = vestibuloversion des incisives > qui entraîne un surplomb augmenté ;

- Au niveau squelettique les BO peuvent être normales ou pathologiques = BALLARD parle de cl. II quand ANB > 4° ;

- La cl. II div. 1 est une appellation commode pour décrire un type dysmorphique. Mais on regroupe sous cette appellation des étiologies très différentes :

o mandibule trop courte (dimension) ;

o mandibule rétrosituée (situation) ;

o maxillaire trop avancé (situation).

o ! : situation et position sont différents (en quoi ?) : une mandibule peut être bien situé et mal posée.

- Cl. II div. 1 ó soit :

· Rétrognathie mandibulaire ;

· Prognathie maxillaire ;

· Les deux.

- Peut être associé soit à :

· 1 croissance verticale ;

· 1 croissance horizontale ;

· 1 croissance neutre ;

· des anomalies du sens vertical et/ou transversal ;

- Elle recouvre une grande diversité de formes cliniques d’étiologie différente :

- anomalie de taille et/ou de position maxillaire et/ou mandibulaire ;

- anomalies basale et/ou alvéolaire ;

- anomalie statique ou cinétique (rétropulsion mandibulaire).

- Le cas type :

· mandibule rétrusive ;

· incisives supérieures dépassent la lèvre inférieure ;

· la lèvre supérieure est atonique ;

· l’enfant suce sa lèvre inférieure ;

· pas de stomion.

- Fréquence :

o 30% des patients en Europe (sur quoi ?) ;

o 50 à 60% des cas traités en orthodontie (sur quoi ?).

II. Etiopathogénie

II.1 Anomalies liées à la croissance

II.1.1 L'hérédité

- On retrouve des dysmorphoses chez les ascendants ;

- Ex : Cl. II div. 1 héréditaire avec promaxillie maxillaire : le maxillaire trop en avant car base du crâne génétiquement prédéterminée ;

- Ex : cl. II div. 1 par micromandibulie et/ou retromaxillie ;

- Ex : les 2 associés => décalage très important ;

- Peut être aussi au niveau des dents ou des muscles.

II.1.2 Anomalies congénitales

- Influence prénatale :

o Traumatismes, infections, agents physiques (RX, …), alimentation, … ;

- Influence postnatale et obstétricale :

o Traumatismes physiques ;

- Inhibition partielle ou totale de la croissance condylienne :

o Ankylose temporo-mandibulaire ;

o Anomalies congénitales des cartilages (syndrome du 1^er arc, de Francescketti, oto-mandibulaire, de Robin).

- Au niveau du cart. de la cloison :

o Malformation, hyperactivité ;

- Au niveau des synchondroses SSO et éthmoïdo-sphénoïdale :

o Hyperactivité allonge la base du crâne => déplacement vers l'avant du complexe naso-maxillaire ;

- Anomalies des facteurs influençant le pouvoir prolifératif des centres d'accroissement :

o Surtout hormonaux.

II.2 Anomalies du comportement neuro-musculaire

- Intéresse la posture, le tonus, le volume musculaires.

II.2.1 Couloir libre d'équilibre neuro-musculaire

- Déséquilibre peut => une Cl. II div. 1 ;

- Ex : langue haute et antérieure => soit cl. I avec proalvéolie soit Cl. II div. 1.

II.2.2 Volume linguale

- Aglossie => mandibule courte ;

- Macroglossie haute => croissance ++ du maxillaire.

II.2.3 Les lèvres

- Lèvres courtes et incompétentes plus action centrifuge de la langue => pro- ou biproalvéolie voire Cl. II div. 1.

II.2.4 Les fonctions

1) Déglutition atypique :

a. contraction péri-orale, pas de contact dentaire (langue interposée => pas de croissance du maxillaire) ;

2) Respiration :

a. une dysfonction ventilatoire => étirement de l'enveloppe faciale + anomalie de posture linguale => Cl. II div. 1 ;

3) Phonation :

a. la projection linguale antérieure => une proalvéolie. Pour beaucoup d'auteurs, la phonation n'=> pas de malocclusions :

4) Statique céphalique, mandibulaire et rachidienne :

a. la dysfonction respiratoire => bascule de posture linguale => répercussion mandibulaire comme la rétrognathie mandibulaire.

II.3 Anomalies liées aux parafonctions

- Succion digitale ;

- Interposition linguale ou labiale => vestibuloversion incisive ;

- Les mécanismes :

- maxillaire se déforme et part vers l'avant. Mlr en Cl. I et incisives en proalvéolie > ;

- maxillaire se tord et l'arcade glisse vers l'avant. Mlr en Cl. II ;

- suture maxillo-palato-ptérygoïdienne s'ouvre => Cl. II squelettique vraie ;

- le pouce s'appuie sur la mandibule et écrase les condyles dans la cavité glénoïde => décalage des bases s'aggrave ;

- interposition simple et succion simple => béance antérieure ;

- succion forte : allongement de l'arcade et diminution du sens transversal ;

- succion + traction ou pression => béance + proalvéolie supérieure + prochéilie supérieure + linguoversion incisive < + distalisation de secteurs latéraux => Cl. II div. 1.

II.4 Causes générales

- Carences vitaminiques (D) ;

- Rétrognathie due au métabolisme phospho-calcique ;

- Carences en sels minéraux (P3, Ca2+) ;

- Insuffisances hormonales (thyroïdienne ou hypophysaire ou gonadique).

II.5 Causes locales

II.5.1 D'origine osseuse

- Ostéite mandibulaire (surtout br. montantes => rétromandibulie) ;

- Osteose mandibulaire (modification osseuse radiochimique).

II.5.2 D'origine dentaire

- Malpositions dentaires favorisées par :

o lèvres incompétentes ;

o caries dentaires interproximales ;

o extractions précoces.

o Contacts prématurés (rétroposition mandibulaire).

II.6 Mécanismes d'installation de la Cl. II div. 1

II.6.1 DELAIRE

- Pour lui, la place qu'occupe la mandibule / au reste résulte de :

§ influences que subissent les unités squelettiques par les matrices fonctionnelles ;

§ interaction entre les potentiels de croissance de ces différentes unités.

- DELAIRE décrit 3 chaînes, 3 systèmes musculo-aponévrotiques :

1) chaîne cervicale musculaire ;

2) chaîne faciale superficielle ;

3) chaîne faciale profonde.

- Cette dernière = armature métafaciale profonde, = conformateur métafacial de la mandibule.

II.6.2 DESHAYES

- Point de départ : base du crâne insuffisamment fléchie ;

- Le maxillaire s'allonge ;

- ATM en retrait prédispose au retrait de la mandibule.

II.6.3 DEFFEZ

- Le plus important : le contact bilabial détermine la position mandibulaire ;

- Sans contact : fausse les informations neuro-sensoriels et augmente les troubles de l'étage inférieure de la face ;

- Nécessité de rendre la fonction le plus vite possible avec correction :

o interposition labiale, linguale ou d’un objet ;

o contraction des muscles péribuccaux ;

o contraction de la houppe du menton qui aggrave la cl. II.

- Effort du sujet pour joindre les lèvres :

o aplatissement du menton ;

o augmentation de la convexité ;

o augmentation de la disgrâce esthétique.

II.6.4 TALMANT

- Importance de la fonction ventilatoire : dysfonction entraîne extension céphalique => étirement des tissus mous => cl. II.

III. Diagnostic

III.1 Interrogatoire

- Le passé de l'enfant : rapport avec la ventilation et mauvaises habitudes ;

- Hérédité ;

- Recherche d’habitudes déformantes.

III.2 Examen exobuccal pour les brachyfaciales

III.2.1 De face

- face courte, carrée, carbo-calcique, masticateur +++ ;

- étage inférieure diminuée ;

- parfois contact bilabial ;

- dents souvent visibles selon la vestibuloversion et taille et formes lèvres.

III.2.2 De profil

- convexité ;

- profil cis-frontal ;

- la lèvre supérieure est en arrière du plan frontal antérieur ;

- la lèvre inférieure atteint le plan frontal postérieur (perpendiculaire au PHF passant par Or) ;

- sillon labio-mentonnier marqué ;

- angle goniaque marqué ;

- supraclusion est de règle ;

- rebord mandibulaire semblant horizontal.

III.3 Examen exobuccal pour les dolichofaciales

III.3.1 De face

- longue et étroite ;

- HEI augmentée ;

- Innocclusion labiale très fréquente ;

III.3.2 De profil

- convexité +++ ;

- nez moyen ou petit ;

- symphyse peu prononcée, menton effacé ;

- angle goniaque ouvert ;

- rebord mandibulaire incliné.

III.4 Examen des ATM

- bruits, douleurs liés à des anomalies du guide antérieur.

III.5 Examen endobuccal

- Il existe 3 types en fonction du comportement lingual :

o Supraclusion incisive avec infraalvéolie molaire : interposition linguale latérale ;

o Infraclusion incisive > et un peu pour les incisives < : interposition linguale antérieure ;

o Infraalvéolie généralisée : interposition linguale totale.

III.5.1 Parodonte

- sécheresse buccal si ventilation mixte.

III.5.2 Arcade supérieure

- plutôt allongée, bien souvent en V (car nœud musculaire au niveau du modiolus) ;

- voûte profonde, ogivale ;

- proalvéolie supérieure ;

- vestibuloversion des incisives +/- marquée.

III.5.3 Arcade inférieure

- généralement normale ;

- selon les cas version linguale ou vestibulaire ;

- si appui langue => proalvéolie < ;

- si interposition linguale => rétroalvéolie <.

III.5.4 Rapports statiques

III.5.4.1 Sens sagittal

- cl. II d'Angle Mlr et/ou Canines ;

- plan terminal droit ou marche distale ;

- Surplomb incisif.

III.5.4.2 Sens vertical

- béance antérieure fréquente chez les hyperdivergents ;

- supraclusion chez les hypodivergents avec infraalvéolie Mlr ;

- infraalvéolie générale.

III.5.4.3 Sens transversal

- normale ou articulé inversé uni- ou bilatéral.

III.5.5 Rapports cinétiques

- souvent proglissement ;

- déviation du chemin de fermeture ;

- Soit propulsion mandibulaire qui minimise l’importance du décalage ;

- Soit rétroposition mandibulaire due à un contact prématuré (en position de repos, le profil est normal).

III.5.6 La DDM

- Souvent vient s’ajouter une DDM masquée par la proalvéolie > (les signes cliniques sont ceux, habituels de la DDM).

III.6 Examen fonctionnel

III.6.1 Musculaire

- Périorale :

o faible chez l'hyperdivergent ;

o forte chez l'hypodivergent.

- Labiale :

o souvent incompétentes avec béances antérieure (surtout chez l'hyperdivergent) ;

o interposition.

- Linguale :

o souvent antérieure et basse si problème de ventilation ;

o haute (appuis dentaires fréquents) ou basse ( ?).

III.6.2 Fonctions

III.6.2.1 Déglutition

- Atypique avec forte poussée linguale antérieure et contraction des lèvres et de la houppe du menton. Déglutition arcades séparées.

III.6.2.2 Respiration

- Souvent buccale plus tous les signes.

III.6.3 Parafonctions

- succion digitale ;

- succion labiale.

III.7 Les photos

- recherche asymétrie, égalité des étages et incompétence labiale ;

- recherche convexité cis- ou ortho-frontale.

III.8 Les moulages

- arcade < distalée ;

- surplomb avec ou sans béance ;

- version vestibulaire ;

- avec ou sans DDM.

III.9 Les radiographies

III.9.1 Norma Latéralis

- Les analyses classiques (angulaires et linéaires) quantifient les anomalies du sens sagittal et les analyses architecturales les localisent :

o augmentation de l’ANB ;

o C relativement haut ( ! si hyperdivergent, C grimpe) ;

o AoBo augmentée ;

o Projection de CPA et TM sur plan de BOUVET ;

o Construction de BALLARD ;

o DELAIRE :

§ Crânien :

à Allongement total de la base du crâne ;

à Allongement de la ½ antérieure (champ crânio-facial) ;

à Fermeture de l'angle antérieure et ouverture de l'angle postérieure de la base du crâne.

§ Maxillaire :

à Allongement du champ frontal ;

à Rotation antérieure du pilier maxillaire ;

à Allongement vertical du maxillaire ;

à Abaissement de la base palatine ;

à Allongement de la base palatine ;

à Proalvéolie globale.

§ Mandibule :

à Ramus petit ;

à Brachycorpie ;

à Les 2 => micromandibule ;

à Retroalvéolie globale ;

à Angle mandibulaire ouvert ou fermée ;

à Position reculée des cavités glénoïdes ;

à Np en avant et:ou Me en arrière / F1.

o STEINER :

§ ANB > 4° ;

§ AoBo augmentée.

o DOWNS :

§ - Angle facial +/-82° (norme 87.8°) (Na-Pog)(PHF) ;

§ Angle de convexité positif (norme = 0°) (Na-A-Pog).

o BALLARD :

§ Après correction de l'inclinaison des incisives > et <.

o COUTAND :

§ Son point C > 5 mm.

o W. WYLIE :

§ [glénoïde – S] projeté sur PHF > 18 mm ;

§ [S – Pt] projeté sur PHF > 18 mm ;

§ [maxillaire] projeté sur PHF > 52 mm ;

§ [Pt – M1] projeté sur PHF > 16 mm ;

§ [mandibule] projeté sur PHF < 103 mm.

o RICKETTS :

§ Axe facial (NaBa)(PtGn) = 90° ;

§ Angle du PM (PHF)(PM) = 26° ;

§ Angle facial (NaPog)(PHF) = 87°;

§ HEI (ENAXi)(XiPM) = 47°;

§ Arc mdblr (DcXi)(XiPM) = 26°.

III.9.2 Norma Axialis

- Objective les occlusions inversées, les exoalvéolie, les compensations, ...

III.9.3 Panoramique

- Système dentaire, agénésies, hypocondylies, …

III.9.4 Radiographie du poignet

- Croissance résiduelle.

IV. Diagnostic différentiel

- avec les mésiopositions 16 et 26 ;

- cl. I molaire avec proalvéolie supérieure ;

- entre classe d’Angle et classe squelettique.

V. Thérapeutique

V.1 Facteurs influençant le choix thérapeutique

V.1.1 L'étiologie

- origine I^R : traitement tardif ;

- origine II^R : traitement précoce.

V.1.2 La croissance

- Quantité de croissance résiduelle : sur radio poignet ;

- Direction de croissance :

- type A de TWEED : normal ;

- type B de TWEED : croissance ++ du maxillaire => défavorable ;

- type C de TWEED : croissance ++ de la mandibule => favorable ;

- Hypodivergent : favorable ;

- Hyperdivergent : défavorable (pas de traitement précoce sauf si ventilation ou pseudodivergent.

V.1.3 DDM

- Traitement interceptif peut être envisagé si DDM +++.

V.1.4 Position de l'incisive mandibulaire

- Souvent compensation mandibulaire par glissement mésial et vestibuloversion de incisif < => need réduction du décalage sagittal.

V.2 Objectifs de traitement

V.2.1 Interception

- Fonction de :

o la direction de croissance ;

o de la DDM ;

o de l'importance de la dysmorphose ;

o meulage sélectif (III) ;

o rééducation ventilation, déglutition, phonation ;

o interception des habitudes néfastes.

V.2.2 Orthopédie

V.2.2.1 Appareils orthopédiques mécaniques

- plus jeune mieux c'est ;

- but : stimuler ou ralentir la croissance sur une des 2 bases.

- FEO antéro-postérieure :

§ diminution SNA pour Cl. II par promaxillie surtout en début de poussée de croissance pubertaire ;

§ inconvénient :

· recul Mlr =>

o rotation mandibulaire postérieure,

o augmentation de HEI,

o effacement du Pog,

o aplatissement du contour labial,

o manque de place pour M2.

· Non coopération du patient, …

- plaque mobile avec FEO antéro-postérieure :

§ existe Kingsley, Adams, Château, Philippe, … ;

§ indications :

· prognathie maxillaire acquise et normomandibulie dans une typologie mesofaciale ou brachyfaciale.

§ contre indications :

· prognathie maxillaire héréditaire avec normo ou rétromandibulie ;

· dolichofaciale ;

· DDM.

- TIM de Cl. II :

§ Indications :

· recul en masse ou sectoriel du maxillaire ;

· mouvement mésial mandibulaire et version vestibulaire des incisives <.

§ contre indications :

· hyperdivergent ;

· sourire gingival ;

· incisives < trop vestibulées.

V.2.2.2 Thérapeutiques fonctionnelles

- 2 formes :

o active : myothérapie, rééducation ;

o passive : appareil intra-buccaux pour rééducation inconsciente, réflexe (activateurs, propulseurs) :

§ Indications des activateurs :

· cl. II div. 1 fonctionnelles ;

· sujet méso-, hypo- ou pseudo-hyperdivergent ;

· angle goniaque fermé ;

· arcades dentaires bien alignées ;

· linguoversion incisive < ;

· vestibuloversion incisive > ;

· bonne tonicité musculaire.

§ Contre indications :

· cl. II div. 1 héréditaire ;

· après le pic de croissance ;

· hyperdivergent, rotation postérieure ;

· angle goniaque ouvert ;

· DDM.

- Ex de propulseurs :

o Bielle de TAVERNIER ;

o 3 pièces de CHATEAU ;

o 4 pièces de CHATEAU ;

o Bielle de HERBST ;

o Propulseur de DELANNOY.

V.2.3 Traitement orthodontique

- Seulement traitement alvéolo-dentaire ;

§ Indications :

· proalvéolie avec normomandibulie ;

· normomaxillie avec rétromandibulie ;

· proalvéolie > et rétroalvéolie < ;

· avec ou sans DDM.

§ Technique :

· sans extraction : dysmorphose légère ;

· extraction 14/24 : dysmorphose maxillaire seul ;

· extraction 14/24/34/44 : dysmorphose maxillaire + encombrement antérieur mandibulaire ;

· extraction 14/24/35/45 : dysmorphose maxillaire + encombrement postérieure mandibulaire.

V.2.4 Traitement chirurgical

1) freinectomie supérieure car diastème inter-incisif persiste ;

2) freinectomie inférieure car rétroalvéolie incisive < ;

3) ablation des VA et amygdales : si dysfonction ventilatoire ;

4) ostéotomies : mandibulaires le plus souvent mais aussi Lefort I, Wassmund, Obwegeser, Schuchardt.

V.3 Pronostic

1) en général récidive plus que cl. II div. 2 ;

2) Récidives surtout si l'étiologie persiste, si manque de coopération, si croissance défavorable, si bonne correction des fonctions.

VI. Conclusion

- Fréquence ++ ;

- Très variés => rôle de diagnostic (différentiel, morphologique, étiologique) est très important ;

- => résultats, pérennité post traitement dépend du traitement basé sur des indications vraies.